被爆者援護法第31条に基づく介護手当支給申請書.docVIP

様式第十八号（第五十二条関係） 健　康　管　理　手　当　認　定　申　請　書 宮崎県知事　　殿 平成　　　年　　月　　日提出 （ふりがな） 明治 大正 昭和 年　　月　　日生 男?女 氏名居住地 郵便番号電話番号　　　（　　　） 被爆者健康手帳 の番号医療特別手当受給の有無 有?無 特別手当受給の有無 有?無 原子爆弾小頭症手当受給の有無 有?無 保健手当受給の有無 有?無 ※　原子爆弾被爆 者に対する援護に 関する法律第２７ 条第１項に規定す る障害を伴う疾病 について 障　　害　　名 造血機能障害 肝臓機能障害 細胞増殖機能障害 内分泌腺機能障害 脳血管障害 循環器機能障害腎臓機能障害 水晶体混濁による視機能障害 呼吸器機能障害 10．運動器機能障害 11．潰瘍による消化器機能障害 疾　病　名備　考 記入上の注意 　※の欄は該当するものに○印を付けてください。 添付書類 　この申請書には※の欄に記入した疾病についての原子爆弾被爆者に対する援護に関する 法律第１９条の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書を添えてください。 診　断　書（健康管理手当　初申請用） 氏名 明治 大正 昭和 　　　年　　　月　　　日 男?女 居住地 ※１ 障害の種類 １　造血機能障害 ２　肝臓機能障害 ３　細胞増殖機能障害 ４　内分泌