高齢者実態把握介護予防アセスメント票.docVIP

高齢者実態把握?介護予防アセスメント票 対象者住所電話（―） 対象者氏名男?女　（　　　　年　　月　　日生　　満　　　　歳）　 【基本項目】 思い?ニーズ 本人 家族 訪問年月日 （履歴） 平成　　年　　月　　日（　　回）　訪問者：氏名 　アセスメント票内容の追加?更新 【初回の関わり：平成　　　　年　　　月　　　日　機関】 受付経路 本人?家族（）?介護保険課?健康推進課?福祉事務所 医療機関（）民生委員（）?近隣者（） 居宅介護支援事業所（）その他（） 聴き取りの相手方 本人?家族（続柄）?その他（）相談内容?主訴医療保険 国保?社保?共済?その他（） 経済状況 家族による扶養　　　１　なし　２　あり（） 対象者の収入内訳　　年金（）その他（） 対象者の収入月額　　（円　） 経済的問題　（） 障がい者手帳 １　なし　　　２　あり（身障?精神?療育級） 障がい高齢者の 日常生活自立度 自立?Ｊ１?Ｊ２?Ａ１?Ａ２?Ｂ１?Ｂ２?Ｃ１?Ｃ２ 補装具?日常生活 用具の給付 １　なし　　　２　あり（） 認知症高齢者の 日常生活自立度 自立?Ⅰ?Ⅱａ?Ⅱｂ?Ⅲａ?Ⅲｂ?Ⅳ?Ｍ 介護認定申請 １　なし　　　２　申請中　 ３　あり（非該当?要支援　　?要介護　　）【認定期間：～】現在利用している相談機関の状況 １　なし ２　あり　居宅介護