大药房变有限公司变更材料.doc

*******大药房有限公司 变 更 材 料 二〇一五年十二月十一日 变更经营地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营范围、企业名称材料目录 1、药品经营许可证变更申请表 2、拟变更的经营场所合法的房屋产权证明和租赁协议 3、拟变更的经营场所地理位置图和标明功能设置和面积的平面布局图 4、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件 5、全体人员名单 6、主管部门的任命或聘任通知，无主管部门的应提交公司董事会决议或原负责人签属的同意变更意见的股东会议纪要 7、拟变更的法定代表人或企业负责人或质量负责人的简历、学历、职称证明或执业资格证书及身份证复印件 8、拟变更的法定代表人、企业负责人、质量负责人没有《药品管理法》第76条规定情形的自我保证申明； 9、与拟增加经营范围相适应的质量管理人员的简历、学历、职称或执业资格证书和身份证复印件 10、与拟增加经营范围相适应的质量管理制度目录 11、药品零售企业药学技术人员名单 12、与拟增加经营范围相适应的设施、设备目录 药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位：***********************__（盖章） 填表日期： 2015 年 12 月 11 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 ********* 许可证编号 ****** 经济性质 个体 法定代表人 企业负责人 *** 质量负责人 **** 隶属单位 经营地址 ******** 仓库地址 经营范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、保健品零售、 联系人 ******* 联系 电话 固定电话 移动电话 ******** 申请变更内容 1、企业名称变更为：*****大药房有限公司 2、法定代表人变更为：***** 3、企业负责人变更为：***** 4、质量负责人变更为：**** 5、经营地址变更为：************ 6、仓库地址：□变更为 □增加 　 □减少仓库 7、经营范围：□增加：消毒用品、卫生材料零售 □注销： 8、经济性质变更为：□变更为有限公司 9、隶属单位变更为： □注销 10、其他： 审核部门意见： 年 月 日 审批机关意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项： （盖章） 年 月 日 经 办 人 处（科）室负责人 局 领 导 年 月 日 年 月 日 年 月 日 房屋产权证 房屋产权证 房屋产权证 租房协议 处方 药区 处 方 药 区 *****大药房有限公司平面布局图 肥东国一大药房有限公司地理位置图 药品经营许可证 股东会决议 法定代表人个人简历 姓名 马俊 性　别 男 年龄 46 文化程度 中专 毕业学校 合肥卫生学校 学 习 简 历 1..1985年——1988年在肥西县雷麻中学读书 2.1989年——1991年在合肥卫生学校读书 工 作 简 历 1.1992年——1996年在巢湖消防队门诊部药房工作 2.1997年——2001年巢湖红十字专家门诊部药房工作 3.2002年——20012年在肥西县迎水卫生站药房工作 4.2013年——至今在肥西县雷麻仁和药房工作 法定代表人身份证复印件 法定代表人毕业证复印件