北大10秋保险学第九章..pptVIP

第一节 健康保险的概念和特点 二、健康保险经营风险的控制和管理 1、传统的健康保险风险控制方法 1）产品开发时的风险控制 免赔额：减少理赔成本、控制道德风险 等待期：意外伤害造成的医疗费用？ 14——30天 比例共付：显著降低医疗服务需求的自付比例为：___% 保额限制：服务费用、服务数量 除外责任：军事行为、战争、自伤、自残、牙科矫形等 2）无赔款优待等利润分享措施：保费返还、体检、保健服务 3）预防保健与健康教育 预防保健：提高治愈率、降低整个医疗服务的成本 “治未病” 健康教育：减少疾病发生、降低医疗给付 提高企业形象、增强竞争力 青色养肝，中医所谓的青色，是一种介于蓝色和绿色之间的色彩。青（绿）益肝气循环、代谢，有益消除疲劳、舒缓肝郁、防范肝疾，能明目、保健视神经，提升免疫功能。 红色养心，红色属于五行中的“火”，给人一种有如火焰般的感官刺激，季节上对应夏季。在五脏对应上入心，能增强心脏之气，提高人体组织中细胞的活性。 白色养肺，《黄帝内经·素问》金匮真言论篇记载：“西方色白入肺、开窍于鼻，其味辛、病在皮毛……”也就是说，多吃白色食物，具有养肺的功效。平时肠胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多吃一些白色的食物。 黄色养脾胃，黄色食物对应五行为土，入脾，能增强脾脏之气，促进和调节新陈代谢，所以黄色食物，如地瓜、黄豆等等，都可以保护脾胃健康，维持脾主运化、主升清、脾统血的功能 黑色养肾脏，黑色食物对应五行为水，入肾，能增强肾脏之气，可保健养颜、抗衰老、防癌等。 4）管理型保健：出现于60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。??  特征：A：医疗机构也要承担风险，控制医疗成本；B：保证被保险人获得必需、合适、高质量、最经济的医疗服务 管理型保健常用的风险控制方法： a、建立选择性服务网络 b、主管医师的“看门人制度”：提供医疗服务外还负责病人转诊的审核批准 c、对服务提供者进行考核和评价：费用控制好的初级保健医生会受到经济奖励 d、病历管理：加强病案管理，对慢性病和特殊疾病进行追踪，以保证医疗保健的延续性 e、风险共担和奖励 　　（一）医疗服务提供者管理?? 　　1.通过合同来约束提供者的不良行为。如禁止向病人收保障外费用，同意遵守管理程序，保证医疗质量，信守合同和协议，禁止保险欺诈行为，经常与保险机构保持业务联系。?? 　　2.保险机构使医疗服务提供者得到更多的病人。作为回报，医疗服务提供者以折扣价提供医疗服务。?? 　　3.保险机构根据医师在费用控制、服务质量等方面的表现来决定是否与之签约或续约。 * * * * * * * * 第九章 健康保险 一、健康保险与其他相关概念的比较 1、健康保险的定义 健康——不健康 损失？ 医疗费用： 收入损失：因伤残引起短暂或永久性功能障碍而无法（正常）工作所导致的收入全部或部分损失。 健康保险:补偿被保险人在保险期限内因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时收入损失的一类保险。 健康保险所承保的疾病风险的构成要件： 1、非由于明显的外来原因 内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全 外来剧烈原因 外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当长时间才形成明显的病症。 2、非由于先天原因：由健康转为不健康应发生在保险期间，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素的病症，在合同有效期间由潜伏转为明显的疾病，可保？ 3、非由于长存的原因 增强体质、延缓衰老而进补 2、健康保险与其他相关概念的对比 1）与疾病保险 疾病保险：对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的一类保险。 区别 2）与医疗保险 医疗保险：对被保险人因伤病造成的医疗费用提供补偿的