dl16肾功能衰竭11.ppt

第十六章 肾功能不全 目 录 肾小管的功能 重吸收 浓缩与稀释 分泌H+ 、 K + 、 NH4+ 、 有机酸 ◆原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 ◆继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期 2、肾小球滤过膜通透性增加 尿液浓缩稀释 血流量的变化 肾小管损害 1、肾小管阻塞 机制： 管型和坏死脱落的上皮C碎片、磺胺结晶、尿酸盐结晶→阻塞肾小管→管内压↑→肾小球有效滤过压↓→少尿。 肾小管阻塞可能在某些ARF持续少尿中，是导致GRF↓的重要因素。 2、肾小管原尿返漏 肾缺血和肾中毒所致的ARF: 肾小管上皮C广泛坏死→原尿进入间质→反漏入血，未进入血管的液体使间质水肿→间质压↑→压迫肾小管和管周cap。 这不仅加重肾小管阻塞和进一步降低GFR，还使肾血流更↓，并加重肾损害，形成恶性循环。 注射丽丝胺绿染料后肾间质中出现染料 肾小球超滤系数降低（Kf） Kf代表肾小球通透能力，与面积和通透性的状态有关。 氨基甙类抗生素、血管紧张素Ⅱ→滤过总面积↓→Kf↓； 肾缺血后再灌注损伤→肾小球滤过膜破坏→通透性↓→ Kf↓。 小结： 急性肾衰初期和功能性肾功能衰竭，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用。 肾功能衰竭持续并造成肾小管损害时，肾小管阻塞、原尿返漏和肾间质水肿，起主要作用。 不同病因引起的ATN，其发病的主导环节也不尽相同，并可能通过协同作用，共同致病。 CRF功能紊乱的特征表现： 1、GFR不可复性的降低 2、渗透性利尿 3、经肾排出的代谢终产物在体内积聚及 酸碱与水电解质平衡紊乱 4、内分泌活动异常 CRF晚期，体内某些溶质增多，引起特异的调节激素分泌增加，进而改变肾单位活动使溶质恢复正常， 但这些激素还可引起机体其他机能、代谢改变，出现新的失衡，加重内环境紊乱。 4、肾小管高代谢学说： 残存的肾单位肾小管（尤其是近端小管）出现代谢亢进，导致耗氧增加和氧自由基生成增加，引起肾小管-间质损害不断加重和肾单位的进一步丢失 肾小管可出现明显肥大、萎缩、间质炎症及纤维化。 肾功能丧失的机制 原发病的作用：炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻 继发性进行性肾小球硬化： 系膜细胞过度生长 细胞外基质蛋白过度积累 慢性缺氧和肾小管间质性损伤 慢性缺氧-RAS激活-纤维化 三、对机体的影响： 2、尿渗透压的变化： 　 早期肾浓缩功能减退，稀释功能正常，为低渗尿，尿比重最高为1.020。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿比重固定在1.008—1.012，渗透压为260—300mmol/L，为等渗尿。 3、尿成分的变化： (1)、蛋白尿： 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞损伤对蛋白质重吸收减少 (2)、血尿和脓尿：肾小球基底膜出现灶状坏死，通透性增高。 （二）体液内环境的改变 1、氮质血症： 因GFR降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症。 (1)、血浆BUN增高： (2)、血浆肌酐及肌酐清除率： BUN和肌酐同时增高有临床意义。 (3)、血浆尿酸氮： 代谢性酸中毒： 早期：发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒： HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 肾小管排H+、NH4+减少 肾小管重吸收NaHCO3减少 高血氯性酸中毒 同时伴有NaCl滞留 晚期：血中非挥发酸代谢产物不能由尿排泄，发生AG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。 电解质代谢变化： (3)、钙磷代谢变化：血磷升高, 血钙降低 (4) 、镁代谢障碍:????　　 (四)、其他病理生理变化 1、肾性骨营养不良： 包括囊性纤维性骨炎、儿童期的肾性佝偻病、成人的肾性软骨病、骨质疏松、骨硬化以及软组织钙化。发生机制（见图） ①钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 ②维生素Ｄ代谢障碍 ③酸中毒 3、肾性贫血： ① 促红素生成减少：主要原因 ② 血液中的毒性物质：如甲基胍对红细胞生成有抑制作用，潴留的毒性物质损害红细胞膜，红细胞寿命缩短，破坏增加，发生溶血。 ③铁和叶酸的不足及再利用障碍 ④红细胞