中医护理病历书写规范资料.ppt

* * * * * * * * * * * * * * 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； 日间至少每2小时记录一次； 夜间至少每4小时记录一次； 其中体温若无特殊变化时，至少每日测量4次； 病情随时有变化，随时记录。危重患者护理记录单—示例 交班小结 — T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值与最低值神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施小结内容 出入量　 　日间小结　　 　小夜班小结大夜班小结 　24小时总结 3500 3051 注意事项—Ⅰ 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。 如需重写，应保留原始记录。 执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。 护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。 医嘱应由医师亲自书写。 除抢救外，护士不得执行口头医嘱。 护理记录应清楚、完整，不得缺项。注意事项—Ⅱ 避免出现易引起医疗纠纷的词句。 记录时间与执行时间相符。 准确计算出入量。 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各种引流量等。 一个医院内的护理记录格式必须统一。 注意事项—Ⅲ 发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。 合法、灵活的保护自己的权益。 准备