子宫颈癌早诊早治项目调查用表普及.docVIP

第四部分 调查用表 附表1-1 早诊早治项目承担地区基本情况调查表 单位名称： 省 市（县） 人 口 情 况 年龄组 男 女 合计 0- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 合计 附表1－2“子宫颈癌早诊早治项目”____________________医院子宫颈病变诊治情况基线调查表 年 度 诊断情况 治疗情况 组织病理1 细胞学 临床诊断2 常规治疗 辅助治疗 浸润癌 原位癌/CIN III CIN II 手术放疗 LEEP 化疗 中医药 其他 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 总计 平均 注：1病理诊断包括外科手术切除大标本和阴道镜活检组织。2 临床诊断包括根据症状和体征做出的诊断以及死后推断。 附表2 调查对象ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 中央财政转移支付子宫颈癌早诊早治项目 姓　　名： ________________ 家庭住址： 省/直辖市 市/区/县 乡/镇/社区____ 村 普查日期：________年 月 日 附表2-1： 知情同意书 姓名 ______________ 调查对象 ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 子宫颈癌是严重危害女性健康的第二大恶性肿瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟，方案也较多。因此，我们开展了这次子宫颈癌筛查活动。 检查过程 首先，我们需要了解您的一般情况、对癌症防治知识的认知。然后，进行一般体格检查和妇科检查，医生会在您的子宫颈上涂抹醋酸和碘液进行肉眼观察，以便发现您是正常或是可疑有问题（即检查阳性）。如果是阳性，会对您进行阴道镜检查，如有必要会取活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。活检组织非常小，几乎没有什么疼痛。 参加筛查可能带来的不适 在整个检查过程中，少数人可能会有局部略微的不舒服，极少数人还可能有点儿出血，发烧或者感染。如果出现这种情况，我们会免费为您处理。 参加筛查可能获得的益处 这些检查可发现您是否患有子宫颈癌或癌前病变。如果您患了子宫颈癌或癌前病变，我们会优先安排您们进行相应的治疗及随访。 保密性 我们将对您的资料进行保密。我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 自愿原则 您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与XXXXXX医院XXXXXX医生联系。电话：XXXXXXXX。 自我声明 我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。 参加者签字： 日期： __________________________________ ________________ 证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。 证人签字： 日期： __________________________________ ________________ 附表2－2： 调查对象ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查对象姓名： __________________ 调 查 日 期： ________年 _____月______日 “子宫颈癌早诊早治项目