病历质量评价标准概述.docVIP

全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录 25分 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史） 专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助检查 1 1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 无初步诊断 2 仅以症状或体征待 1 查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 2、有医生签名 缺医生签名 2 3、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项 扣分 病程记录 40分 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 首次病程记录 5 1、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成 无首次病程记录或患者入院8小时内完成 单项 扣分 2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 2 3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2 4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 上级医师首次查房记录 5 1、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 单项 扣分 2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同 3 日常上级医师查房记录 5 1、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 1-3 2、副主任以