重庆工伤办于理流程及报表.docxVIP

重庆市工伤事故伤害报告表(表4-3）单位名称　法定代表人或主要负责人姓名　单位性质　是否参加工伤保险　单位地址　邮政编码　受伤害职工姓名　性别　身份证号码　参加工作时间　工种　用工形式　事故发生时间　事故发生地点　伤害部位　伤害程度　　　　　　　事故发生经　过及结果：　　　负责人签名：年月日就诊医疗机构名称及初步诊断意见　　　　　　　单位　处理　意见单位（签章）　　　年月日备注　　　重庆市工伤医疗特殊情况申报表（表4-4）编号：姓 名性 别科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话病史及治疗经过 主治医师： 科室主任临床诊断已发生医疗费金额医疗机构意见 （盖章）经办人： 年 月 日工伤保险经办机构意见 （盖章）经办人： 年 月 日注：1、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。重庆市工伤职工定点医院申报表（表4-5）工作单位：（公章） 编号：姓 名工伤类别及编号性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编定 点 医 院医院名称（章）经办人：医院名称（章）经办人：医院级别医院级别联系电话联系电话邮 编邮 编地 址地 址工伤保险经办机构意见 经办人：（章）年 月 日注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。重庆市工伤职工异地定点医院申报表（表4-6）工作单位：（章） 编号：姓 名工伤部位性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编定 点 医 院医院名称（章）医院级别联系电话 经办人：邮 编地 址居住地工伤 保险机构意见 经办人： （公章）年 月 日参保地工伤 保险经办机构意见 经办人： （公章）年 月 日注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求当地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每年的1—3月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。重庆市工伤职工转诊转院审批表（表4-7）工作单位：编号：姓名性别年龄身份证号联系电话工伤时间伤残部位及程度工伤类别及编号转往医院协议医疗机构意见转院原因：主治医生：科室主任：定点医院（盖章）：年月日用人单位意见经办人：（单位章）年月日参保地工伤保险经办机构意见市工伤保险经办机构意见经办人：审核机构（盖章）：年月日注：此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就诊医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。重庆市工伤职工住院申报表(表4-8)工作单位：（公章） 编号：姓 名工伤部位性 别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编临床诊断主要症状主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见经办人： 医疗机构（盖章）年 月 日工伤保险经办机构意见是否同意协议医疗机构垫付医疗费1.同意2.不同意 经办人：经办机构（盖章）年 月 日注：1.此表工伤职工住院时填写，医疗机构报送。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表4-9）工作单位： 编号：姓 名性 别科 别身份证号工伤证号床 号临床诊断申 请 项 目名 称项目编码材料费单价数量金额主治医师签字科室主任签字工伤保险医疗机构意见 经办人： （公章） 年 月 日参保地工伤保险经办机构意见