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产权受让申请书 受让标的名称： 项目编号： 申请人： （盖章或签字） 受托经纪会员（盖章）： 会员编号： 申请日期：2014年5月31日 受让申请与承诺 上海联合产权交易所： 本意向受让方现委托上海联合产权交易所经纪会员上海古北产权经纪有限公司就 提出受 让申请，请予以审核批准。本意向受让方依照公开、公平、公正、诚实的原则，做出如下承 诺： 1、我方申请受让本项目，并接受本项目公开挂牌信息所载的全部受让要求，并保证遵照执行产权交易相关法律法规、贵所交易规则及其细则。 2、本次受让是我方真实意愿表示，所提交材料及受让申请的有关内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、完整性、有效性、合法性承担相应的法律责任。（自然人适用） 3、我方具有完全民事行为能力，并具备良好的社会信誉和支付能力，且资金来源合法，符合有关法律法规及本项目对受让人应当具备条件的规定。（自然人适用） 4、我方已充分了解并接受《产权转让信息发布申请书》的全部内容和要求，所提交的资信证明文件符合《产权转让公告》的要求。我方已认真考虑了标的和标的企业经营、行业、市场、政策以及其他不可预计的各项风险因素，愿意承担可能存在的一切交易风险。 5、我方非《企业国有产权向管理层转让暂行规定》（国资发产权[2005]78号）中所称的管理层受让，也未接收管理层的委托受让。（非管理层适用） 6、如发生《上海联合产权交易所交易保证金操作细则》第十四条的情形，我方承诺以交易保证金作为对贵所、转让方和经纪机构的赔偿金，不予退还。保证金金额不足以弥补贵所、转让方和经纪机构损失的，我方将继续承担赔偿责任。（设定保证金的项目适用） 我方保证遵守以上承诺，如违反上述承诺或有违规行为，给交易相关方造成损失的，我方愿意承担法律责任及相应的经济赔偿责任。 意向受让方（盖章或签字） 2014年5月31日 意向受让方基本情况 是否联合受让 是□ 否√ 是否标的公司股东 是□ 否√ 是否管理层受让 是□ 否√ 管理层受让 1.是否参与转让方案、清产核资、财务审计、资产评估、底价确定、中介机构委托等重大事项：是□ 否□ 2.是否标的企业或标的企业国有产权持有单位的法定代表人受让：是□ 否□ 3.如2选“是”，是否经过经济责任审计：是□ 否□ 4.是否向包括标的企业在内的国有及国有控股企业融资，是否以这些企业的国有产权或资产为管理层融资提供保证、抵押、质押、贴现等：是□ 否□ 意向受让方名称 联系方式 联系人 电话 传真 电子邮件 基 本 情 况 法人 详细地址 注册地 成立时间 注册资本 所属行业 法定代表人 经济类型 公司类型（经济性质） 经营规模 组织机构代码 经营范围 自然人 身份证号码 职业 职业 工作单位 所属行业 现任职务 受让资格陈述 近期资产情况 以下数据出自 资产负债表 报表时间 总资产 总负债 净资产 收购资金来源 自有√ 融资□ 其他 资信证明 存款证明√ 银行保函□ 借款证明□ 其他 资产负债表 □ 受让比例、金额 拟受让比例： 受让底价(万元): 受让意愿陈述 委托会员 委托机构 会员代码 经纪人 经纪人编码 联系人 联系人电话 录入会员 委托机构 会员代码 经纪人 经纪人编码 会员核实意见 附 件 清 单 备 注 产权交易受让委托合同√ 联合受让协议□ 原件 企业法人营业执照□ 组织机构代码证□法定代表人身份证明□ 自然人身份证√ 复印件 公司章程□ 复印件 股东会决议□ 董事会决议□ 总经理办公会决议□ 原件 企业近期财务报表□ 复印件 自有房屋产权证□ 复印件 资信证明√ 原件 其他 税务登记证□ 复印件 核 实 意 见 本会员接受意向受让方委托，向贵所提出受让申请，并已对意向受让方提交的材料及相关内容进行了调查核实。 经核实，意向受让方资提交的材料真实、完整、有效、合规，意向受让方资质符合相关受让条件。因我方未尽核实责任和不当作为，造成意向受让方的违规行为，我方愿意按产权交易市场规则规定承担法律责任。 产权经纪机构（盖章）