早产儿管理规范.docx

沙坪坝区人民医院儿科早产儿管理规范【概述】早产儿是指出生时胎龄〈37周的新生儿，其中出生体重〈1500g者为极低出生体重儿(VLBW)，〈1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中，胎龄〈32周或出生体重〈1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。【出生前和出生时处理】1.了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。2.积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。【保暖】产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为60%-80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。表1-2不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)出生体重 暖箱温度 (kg) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃ 初生10d10d- 3 周- 5周1.5- --初生10d10d- 4周2.0- --初生2d2d- 3周表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d) 1-10 11-12 21-30 31-40温度(℃) 35 34 33 32湿度(%) 100 90 80 70【呼吸管理】1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%一87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2 或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%-93%左右即可，不宜高于95%。2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP 压力以4一6cmH20为宜，吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至〈0.4。及时使用CPAP 可减少机械通气的使用。3.机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高〉60-70Hg、Pa02 下降〈500mmHg,则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV)，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。4.肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS 改变。剂量每次100mg/kg左右，如吸入氧浓度〉0.4或平均气道压〉8cmH20，可考虑重复给药，有些重症病例需给2～3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿，出生时可考虑给PS预防。5.呼吸暂停的防治：(1)颈部姿势自然。(2)刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4-6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血药浓度在5～15ug/ml，疗程5～7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。(4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。6.支气管肺发育不良(BPD)的防治：(1)呼吸支持。(2)限制液体量。(3)糖皮质激素。(4)抗感染。(5)营养支持。【动脉导管开放(PDA)的治疗】心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1.限制液体量：一般每天80～100(mwg)。2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。【早产儿脑损伤的防治】1.颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血，预防产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用VitK1lmg静脉滴注，给1次。影像学检査是诊断早产儿颅内出血的重要手段，对出生体重〈1500g 者在生后第3-4天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要