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首次病程记录  主要内容：孕妇***,女，****岁，因“停经41周+2天,阴道血性分泌物伴腹痛1天余 ”于2008-6-20，16:28:19由一乡镇医院转诊平车入院。  其病史特点及入院时情况： 1、已婚育龄期妇女，有生育要求； 2、平素月经规律，末次月经：2007年6月10日，预产期：2008年6月21日。停经1月余测尿HCG阳性。孕早期稍有恶心、厌食等早孕反应，不影响日常生活及工作。停经3月余自行消失，孕20周开始自觉胎动至今。孕25周到*******乡镇卫生院门诊建卡定期产检，均未见异常。孕期行地贫检查、优生四项未见异常,未做唐氏筛查及血糖筛查。于2008年6月28日晚10时，出现阴道血性分泌物，色淡红，无血块，无阴道流液。偶有下腹胀痛，无他处放射痛。自视临产到********县卫生院入院待产，因“高龄初产”转本院妇产科住院。在本院妇产科待产后，于6月29日下午下腹痛加剧，约6-7分钟腹痛一次、腹痛一次持续20-35秒钟至今。查尿糖（3+至4+），空腹血糖6.94MMOL/L，本院妇产科考虑“妊娠期糖尿病？”转诊我院。孕期无畏寒、发热，无头晕、眼花，无心悸、胸闷等不适，否认放射物品及农药毒物接触史，精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重增加约15Kg。 3、过去史：既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、肾炎等病史，无重大外伤、手术史，否认药物过敏史，否认输血史。预防接种史不祥，余系统回顾未见异常。 4、月经及婚育史:月经初潮14岁，经期5-6天，周期28-30天，量中等,色暗红，无痛经史，适龄结婚,丈夫体健，非近亲婚配,夫妻生活和睦，孕1产0。  5、查体：神清，体温37.4℃，余生命征正常，心肺听诊未见异常，腹隆起如孕足月大，扪及不规则宫缩，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢水肿（－);产检：宫高32cm,腹围96cm，宫缩20-25秒/7-10分，儿头先露，已入盆，胎心音142次/分；骨盆外测量：23-27.5-19-8.5cm ,外生殖器外观无异常，未见阴道活动性流血、流液。肛查：宫颈质软，宫颈管消失，宫口开1.5CM，先露头，S-1,未破膜。 6。辅助检查：B超（2008-6-29******卫生院）：宫内见一胎儿，耻上见胎头，胎头双顶径90mm，胎儿股骨长69mm，胎盘位于子宫前壁，厚度34mm，内回声尚均，羊水最大暗区27MM。提示（1）宫内单活胎，头位，晚孕；（2）胎盆功能II级（3）羊水过少。  初步诊断： 1、孕41周+2天（孕1产0） 2、头先露 3、原发性宫缩乏力 4、羊水过少？ 5、妊娠期糖尿病？ 诊断依据：略 鉴别诊断：诊断明确,无须鉴别。 治疗计划： 1、完善相关辅助检查：血、尿常规，肝肾功能、血糖，心电图，B超等； 2、密切观察产程进展、监测胎心、胎动情况； 3、待急查B超及血糖结果再决定分娩方式； 4、与孕妇及家属谈产科情况并签署产科知情同意书。 二. 异位妊娠住院志 　　姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 　　入院日期:2001-11-12 　　主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周. 　　现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以宫外孕收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 　　既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史. 　　个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏. 　　月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.