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中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 №.Y-04 申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制  申 请 单 位 经 济 性 质 负 责 人 法定代表人 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产（万元） 使 用 面 积（㎡） 竣工验收认可书证号 原卫生许可证号 无 申请许可项目：咖啡馆 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 1、 卫生许可申请书--------------------------------------------- 2、 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表----------------------- 3、 公共场所卫生管理组织和制度-------------------------------- 4、 公共场所经营单位方位图------------------------------------ 5、 公共场所平面布局图（包括卫生设施）------------------------ 6、 企业名称预先核准通知书或工商营业执照复印件---------------- 7、 法定代表人或负责人身份证明复印件-------------------------- 8、 经营用房使用证明材料-------------------------------------- 9、 具有资格的卫生防疫机构出具的相关卫生检验报告-------------------- 10、 （申请人对提交有关材料真实性承担相应的法律后果）承诺书----- 11、 公共场所从业人员健康体检及卫生知识培训证明---------------- 12、 卫生行政部门要求提供的其他材料----------------------------  卫生设施： 主 管 部 门 意 见 有上级主管部门的由上级主管部门盖章 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号：津卫公证字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 填 写 说 明 1．本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2．材料利用电脑填写，用A4纸打印，加盖公章（或法定代表人签章）。 3．“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4．呈报申请书时，必须提交下列材料。 （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 5．申请书一式二份。 承 诺 书 天津市河西区卫生监督所： 我 已经认真阅读了卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。 （单位盖章） 年 月 日 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表 一、一般情况： 单位名称 地址 电话 企业性质 负责人 卫生负责人 经营面积 ㎡ 职工人数 人，男 人，女 人。一线职工人数 人，持健康证明人数 人 。 营业厅： 间；KTV单间： 间；茶几： 张，设计座位 个 。 二、周转使用公用物品配置、