感染性休克课件..pptVIP

2008脓毒症及脓毒性休克指南 2012指南更新概要 简介 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM），美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。新指南或将在2013年春季正式发布。 GRADE系统 1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究) A.初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） new血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值。 A.初期复苏 将过去6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时的Sepsisi复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。 Sepsis resucitation bundle(3小时内完成） 测定血乳酸 应用抗生素前获得培养标本 1小时内广谱抗生素应用 在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 A.初期复苏 Septic shock bundle(6小时内完成) 初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。 仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳4mmol/L者： CVP≥8MMHg ScvO2≥70% B.诊断 1.抗生素使用之前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成。至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 2.同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。采集标本不应影响抗生素的开始使用(1C)。 3.尽快实行影像学检查以确认感染部位（1C) {E} NEW4.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断。 C.抗生素治疗 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) {D} 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。 C.抗生素治疗 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。 C.抗生素治疗 new4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。 感染的预防：建议SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)减少VAP的发生。 ?D 感染源控制 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感