柳仁娥-全身多处软组织损伤.docVIP

姓名：徐传弟 性别：女 年龄：45岁 籍贯：石阡 职业：农民 婚否：已婚、民族：侗族。 住址：石阡县花桥镇梁家屯村屋基荡组 入院日期：.2013-4-19-11:30 病史叙述者：患者本人。 记录日期：.2013-4-19-12:00 可靠程度：可靠 电话：无 身份证号：未提供 工作单位（地址）： 主诉：摔倒致全身多处软组织损伤2天 现病史：2天前患者在家干活时不慎摔倒致全身多处软组织受伤，无昏迷，无恶心呕吐，伤后由家人送入我院急诊，入院证见全身多处软组织损伤，到外院就诊作X线提示“全身多处软组织损伤”，位作特殊处理，今感全身多处疼痛不适，未求系统治疗，就诊我院，我院以“全身多处软组织损伤”，收入院，后精神、睡眠欠佳，饮食、小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史，无重大外伤及手术史,无输血史，未发现药物及食物过敏史。按时预防接种，余系统回顾无特殊病史。 个人史：适龄结婚,婚后夫妻感情和睦， 家族史：父母体健，否认家族遗传及传染病史。 体 格 检 查 T 36.5℃，P70次/分，R 20次/分，BP110／70mmHg Wt:50kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，可见全身多处皮肤肿胀、瘀斑，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官：头颅外观无畸形，无眼睑见水肿及下垂，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆直径约3mm.对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。 肺脏：两肺呼吸运动增强，语颤减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无心包摩擦，心浊音界不大，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：未发现异常。 腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣活跃。 外生殖器、肛门、会阴: 未检 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动受限。左足踝关节处软组织肿胀,右尺桡骨远端软组织肿胀。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 X线提示：1、全身多处软组织挫伤 初步诊断：1、全身多处软组织挫伤 住院医师：谷雪梅 病 程 记 录 2013-4-19 12:00 患者：徐传弟 性别：女 年龄：45岁石阡县花桥镇梁家屯村屋基荡组，因“摔倒致全身多处软组织损伤2天”于2013-4-19-11：:30非急诊入院.。 病史特点及入院时情况：1、患者：徐传弟 性别：女，年龄：45岁，2. 摔倒致全身多处软组织损伤2天”3、可见全身多处皮肤肿胀、瘀斑。4、查体T 36.5℃，P70次/分，R 20次/分，BP110／70mmHg，双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，律齐，腹部无压痛。 根据上述病史特点初步诊断为：全身多处软组织损伤，诊断依据：有明确外伤史，全可见全身多处皮肤肿胀、瘀斑，左足踝关节处软组织肿胀疼痛,右尺桡骨远端软组织肿胀疼痛。左眼睑周围肿胀疼痛。 初步诊断：1、多处软组织损伤。 诊疗计划：1、完善相关辅助检查: 2、予抗感染、止痛、降压、细胞及相关对症支持治疗。 住院医师： 谷雪梅 2013-04-20 8:00 今早查房，患者诉感全身多处软组织轻微疼痛不适，未诉其他特殊不适，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。查体：BP110/80mmH生命体征稳定，心、肺、腹未见明显异常，局部稍青紫，体温正常。治疗上予抗感染、止痛、活血通络及相关对症支持治疗，遵嘱执行！ 住院医师：谷雪梅 2013-04-21 8:00 今日查房，患者诉左足踝关节处软组织肿胀疼痛及右尺桡骨远端软组织肿胀疼痛较前缓解，未诉其他特殊不适，精神、睡眠可，饮食、二便正常，