2015心衰指南.doc

欧版 | 2015急性心衰院前和院内管理指南 发布于:2015-06-01 11:00?????点击下载 5月21日，《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。 一、病房治疗 　　该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点，其中包括心源性休克处理原则。 　　（一）病房及ICU/CCU治疗要点 　　1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。 　　2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。 　　3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下： 　　（1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗； 　　（2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU； 　　（3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg； 　　（4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。 　　4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。 　　5.应设置急性心衰患者绿色通道。 　　（二）院内监测注意事项 　　1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。 　　2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。 　　3.每天检测肾功能及电解质情况； 　　4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。 　　（三）出院标准及高危患者随访 　　1.下列急性心衰患者符合出院标准： 　　（1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常； 　　（2）已被告知自我护理相关内容。 　　2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点： 　　（1）入组疾病管理系统； 　　（2）出院一周内主治医生随访； 　　（3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。 　　3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。 　　（四）心源性休克诊疗要点 　　1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表现。 　　2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。 　　3.需动脉导管有创监测。 　　4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。 　　5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。 　　6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。 　　7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。 　　8.及时转诊至专科机构。 　　9.不推荐给予主动脉球囊扩张。 　　10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。 　　 二、药物和机械治疗 　　该部分介绍了急性心衰患者入院早期需完善的辅助检查（含实验室检查）。 　　（一）急性心衰院前及早期治疗策略 　　1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。 　　2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益： 　　（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等； 　　（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗； 　　（3）给予呼吸窘迫患者无创通气； 　　（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂； 　　（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。 　　3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。 　　（二）如何完善入院临床评估及临床调查 　　1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果： 　　（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度； 　　（2）血压（舒张期及收缩期）； 　　（3）心律及心率； 　　（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。 　　2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。 　　3.可能用到的额外检测： 　　（1）心电图