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Identify the root causes介定根本原因 Cause Effect (Fishbone) diagrams # 原因及效應分析圖(魚骨圖) Identify at least 3 major causes and give occurrence ratio for each priority. # 鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率 5 ‘Why?’ # 5個’為什麼?’ Cross check with existing PFMEA table if necessary. # 如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢 5次為甚麼 發掘現場原因的最有效方法之一,就是持續地問 “為甚麼?”直到找到問題的原因為止.此過程有時亦稱為 “問5次為甚麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問題原因的機會. 舉例來說,假設你看到一個工人,正將木屑灑在機器之間的通道地面上. 你問: “為何你將木屑灑在地面上?” 他答: “因為地面有點滑,不安全.” 你問: “為甚麼會滑,不安全” 他答: “因為那兒有油漬.” 你問: “為甚麼會有油漬?” 他答: “因為機器在滴油.” 你問: “為甚麼會滴油?” 他答: “因為油是從聯結器泄漏出來的.” 你問: “為甚麼會泄漏?” 他答: “因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.” 如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可