终末期心力一衰竭.docVIP

15例终末期心力衰竭患者的姑息护理体会 孙国珍 王琳 程敏琼 龚婷 [摘要] 介绍15例终末期心力衰竭患者的姑息护理经验。主要做好以下护理：尽力缓解呼吸困难和疼痛，减轻水肿，做好生活护理和心理护理，减轻抑郁状态，促进食欲，预防压疮、感染、静脉炎和组织坏死、血栓形成及栓塞等并发症。本组10例患者出院，5例在医院内死亡，3例在家死亡。 [关键词] 终末期心力衰竭；姑息护理 [Key words] End-stage Heart Failure；Palliative Care 心力衰竭（以下简称心衰）是一种渐进性疾病，预后差。2005年美国心脏学会和心脏病协会（ACC/AHA）修订的心衰治疗指南[1]将心衰分为A、B、C、D四期，D期是最严重的阶段，即终末期心衰，患者虽经过优化药物治疗，休息时仍有明显症状，短期内反复住院甚至不能出院。姑息护理对终末期心衰病人而言是一种积极的、全面的护理，其基本目标是有效地控制症状和维持舒适，减轻患者和家庭的负担[2]。2006年1月~2008年8月我们对15例终末期心衰患者实施姑息护理，效果满意，报道如下。 1 临床资料 本组15例患者，男10例，女5例，年龄38~82岁，平均年龄52岁。基本病因为扩张型心肌病9例，风湿性心脏瓣膜病3例，冠心病支架术后2例，恶性淋巴瘤、缩窄性心包炎、脓胸术后伴房性心动过速1例。患者主要表现为明显呼吸困难、端坐呼吸；疲乏、全身不适，生活自理能力下降；纳差；不同程度水肿或伴腹水。患者对药物治疗敏感性差，症状难以缓解，睡眠紊乱，以致痛苦不堪、情绪低下、抑郁，给家庭也带来沉重的压力和负担。经治疗与护理后10例出院，但其中2例1年内再次住院3次，3例1年内再次住院2次，2例1年内再次住院1次，共5例患者在医院内死亡，3例在家死亡。 2姑息护理 2．1尽力缓解症状，减轻患者痛苦 2．1．1呼吸困难 端坐呼吸、夜间不能平卧或被憋醒是终末期心衰患者最大的痛苦，甚至有濒死、窒息感，患者常诉解除呼吸困难是其最强烈的愿望。应安置舒适体位：半卧位时床尾用软枕抵挡以防止下滑，并常帮助患者移向床头；端坐位时提供床上餐桌，餐桌上放一软垫以利于患者趴在餐桌上休息；患者坐于床边、两腿下垂时，应提供床栏等不能移动的扶助物或有人看护，或让患者坐在有靠垫及扶手的椅子上休息，以防止发生跌伤意外。应使用柔软、轻质无刺激的衣被，解开领口，以减轻憋闷、压迫感。给予氧疗，一般予低至中流量给氧，吸氧时尽可能湿化以避免口咽组织干燥，使用鼻导管可使患者吸氧时能喝水、吃饭、谈话，消除使用面罩时造成的窒息感，为减少疼痛，可在鼻孔及耳周涂上保护霜[3]。遵医嘱予多巴胺、多巴酚丁胺等非洋地黄类正性肌力药静脉滴注对缓解症状效果较好，使用过程中宜用输液泵控制滴速。病程中严格控制输液速度与总量，防止发生急性肺水肿而加重呼吸困难甚至猝死。 2．1．2疼痛 终末期心衰患者常诉全身不适甚至疼痛，有报道称[4]使用阿片类镇痛药可缓解症状，非药物手段包括采取舒适体位、放松技术、分散注意力，或运用音乐疗法、香味疗法、发泄疗法等。本组病例针对患者不同情况采用相应的非药物手段来缓解疼痛，未使用镇痛药。 2．1．3水肿 本组15例患者均出现过不同程度水肿，5例伴有腹水。针对液体潴留的非药物治疗手段包括适度限制钠盐和水分的摄入，抬高床头和患肢，避免使用非甾体类抗炎药和钙通道阻滞剂[5]。患者用口服利尿剂效果多不理想，表现为白天尿少、水肿及呼吸困难加重、体重增加，遂静脉加用利尿剂或增加利尿剂频次，但傍晚使用利尿剂意味着夜间排尿过频而加重患者睡眠型态紊乱，故症状改善后应尽可能将利尿剂放在早晨或上午使用。还应注意的是，使用利尿剂期间过分限盐可引起低钠血症，导致病情不易控制甚至加重；使用排钾利尿剂者若食欲下降不能及时补充含钾的食物或药物，或伴有腹泻时，很容易造成低钾血症，而低钾血症是诱发室性心动过速、室颤导致猝死的重要因素。故应记出入量、称体重，严密监测钠钾平衡，必要时静脉补充电解质。本组共发生低钾血症6例次，高钾血症2例次，低钠血症3例次。此外，本组2例患者白天少尿，水肿加重，急查肾功能提示急性肾衰，经床边血液透析才得以维持生命。 2．1．4疲劳 15例终末期心衰患者均有明显疲劳感，生活自理能力下降甚至完全不能自理。做好洗漱、饮食、排便等日常生活护理是保持终末期心衰患者生理与心理舒适的重要内容之一。 2．1．5食欲下降 因胃肠道及肝脏淤血、腹水等原因，所有15例患者均有不同程度食欲下降，营养状态失衡。予高蛋白、清淡易消化饮食，以流质、半流质为主，鼓励患者少量多餐，改变烹调方式，做好口腔护理，促进食欲。必要时遵医嘱静脉滴注白蛋白。若患者伴有恶心、呕吐，可能会导致口服用药困难，应改变给药方式，采用静脉、鼻饲、直肠等途径给药。 2．1．6抑郁 终末期心