急性肾衰竭20121214(免费阅读).pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 起始期 有缺血和肾中毒的病因，但尚无肾实质损伤时是可逆的。当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降。临床上AFR综合征的表现变得明显，则进入维持期。 维持期（少尿期） 全身并发症 消化系统：食欲减退，恶心、呕吐，腹胀、 腹泻，消化道出血 呼吸系统：容量、感染、尿毒症肺炎 循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常 神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、昏迷 血液系统：出血倾向、轻度贫血 感染：为严重并发症 多脏器衰竭：死亡率70% 水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱 1. 水过多：高血压、心力衰竭 2. 高钾血症：最危险！ 3. 代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡 4. 低钙血症和高磷血症 5. 低钠血症：稀释性、失钠性 维持期（少尿期） 恢复期（多尿期） 尿量成倍增加 肾功能不能立即恢复，血BUN、Cr下降 易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染 此期持续1~3周，但年纪大者持续时间更长 实验室检查 血液检查：维持期 1. 轻、中度贫血 2. 血Cr、BUN ??? 3. 血钾??? 4. pH下降 5. 钠正常或偏低 6. 血钙下降，血磷升高 实验室检查 尿液检查：维持期 尿量改变 尿常规：外观浑浊、尿色深，尿蛋白+~++，中小分子为主，尿沉渣可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等 尿比重低，且较固定，多在1.015以下 尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于1.1 尿钠增高，多在20~60mmol/L 尿BUN与血BUN之比小于3 尿Cr与血Cr之比小于20 尿钠排泄分数大于1，肾衰指数大于1 急性肾小管坏死 肾前性急性肾衰竭 尿比重 1.015 1.020 尿渗透压（mOsm/L） 350 500 尿钠（mmol/L） 40 20 尿肌酐/血肌酐 20 40 肾衰指数（mmol/L） 1 1 钠排泄分数（%） 1 1 尿蛋白 轻度 阴性 尿沉渣镜检 可见红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞及管型 阴性 尿诊断指数化验在鉴别急性肾小管坏死与肾前性急性肾衰竭上的应用 注：肾衰指数 = （尿钠×血肌酐）/尿肌酐 钠排泄分数 = （尿钠×血肌酐×100）/（血钠×尿肌酐） 实验室检查 影像学检查 肾脏大小 尿路梗阻 血管阻塞 肾活检 诊断 依据： 1. 原发病因 2. 肾功能进行性减退 3. 结合相应临床表现和实验室检查 鉴别诊断 肾前性 肾后性 慢性肾衰竭 尿比重大于1.018； 尿钠浓度小于20 mmol/L； 尿/血Cr大于20：1； 尿渗透压大于500mmol/L。 肾前性 补液实验：补液后尿量增多、血尿素氮下降，提示为肾前性氮质血症。 肾后性 突然少尿或无尿，超声显像和X线帮助确诊 急进性肾炎，急性间质性肾炎，继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜），肾病综合征，系统性血管炎，微血管病（溶血尿毒综合征、恶性高血压、产后急性肾衰竭） 肾小球或微血管疾病 药物过敏、感染或特发性急性间质性肾炎均可导致ARF，其中药物过敏性急性间质性肾炎最常见 主要诊断依据为：药物过敏（如出现发热、皮疹、关节痛、淋巴肿大等症状等）；尿化验异常（轻度尿蛋白，无菌性白细胞尿，血尿及管型尿等）；肾小球功能急剧恶化（血清肌酐及尿素氮进行性增高，部分病人出现少尿）；近及远端肾小管功能严重损害（如出现肾性糖尿等） 当药物过敏表现不典型与ATN鉴别困难时，应及时作肾活检病理检查鉴别。 间质性肾炎 * * ARF的鉴别诊断思路 急骤进行性少尿或无尿,BUN和Scr增高 慢性肾脏或系统疾病史明显贫血及尿毒症表现双肾体积缩小或肾皮质变薄指甲肌酐水平增高 急性肾衰 慢性肾衰 病因 突发完全无尿或间歇性无尿尿路结石,前列腺肥大,盆腔脏器肿瘤或手术病史,B超或影响学检查异常 肾后性尿路梗阻 有 无 有 无 * * 低血容量或心功能衰竭体位性低血压尿诊断指数呈肾前性征象补充液体后尿量增加 肾前性氮质血症 肾实质性氮质血症 无 无 有 有 肾脏或系统疾病病史,肾炎综合征表现,特殊抗体阳性(ANCA,抗GBM,ANA等) 重症肾小球疾病,重症感染后肾小球肾炎,IgA肾病,急进性肾炎,原发性小血管炎,重症狼疮性肾炎 无 * * 无 药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常血,尿嗜酸细胞增高 高血压、心血管等系统性疾病史,突发腰腹痛、血尿、血压增高,尿检异常伴肾小管功能异常,眼底或影像学检查有异常发现 临床无法确诊时应尽快做肾活检病理检查 急性过敏性间质性肾炎 肾脏血管疾病恶性高血压，肾动脉狭窄或栓塞