附件萧山区2016年特殊儿童筛查认定相关附件。-附表1.docVIP

附表1： 萧山区特殊儿童基本情况调查表 学生姓名 性别 出生 年 月 日 监护人 家 庭 状 况 父：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 出生年月：﹍﹍﹍ 教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存 □亡 母：姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 出生年月：﹍﹍﹍ 教育程度：﹍﹍﹍﹍职业：﹍﹍﹍□存 □亡 对个案管教态度： 父： □权威 □放任 □民主 □其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 母： □权威 □放任 □民主 □其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 父母婚姻状况： □良好 □分居 □离婚 □其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 同住家人： □祖父 □父 □兄﹍﹍人 □弟﹍﹍人□其它﹍﹍﹍﹍ □祖母 □母 □姊﹍﹍人 □妹﹍﹍人 个案主要照顾者： □父母 □祖父母 □保姆 □兄姊 □其它﹍﹍﹍﹍ 家族中特殊案例： □无 □有（□智能不足□视障□听障□精神疾病□糖尿病 □其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ □与个案之关系﹍﹍﹍﹍ 个案与人相处情形： □正常 □异常 家 庭 经济 状 况： □富裕 □小康