病例分析070625课件.pptVIP

病例分析 广东医学院诊断学教研室 黄志文 目的 根椐现有的病史资料进行临床特点的归纳、分析，运用已学过的医学知识作出初步诊断、鉴别诊断,并决定下一步检查计划。 病例资料1 一。现病史 辛××，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理。因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。 患者于1952～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 ?1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。 病例资料2 1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。 1983年多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。 1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部胞胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。 病例资料3 1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。 曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”， 1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。 病例资料4 近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。 病例资料5 既往史: 平素体质较差，易患“感冒”，无肝炎及结核病史。1988年起，经常咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫痰，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史 1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），间歇服降压药治疗，1986年后血压正常 1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术。无药物过敏史。 病例资料6 个人史: 出生于原籍，1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，近2年已少饮。家庭中无类似病史。 病例资料7 体格检查 体温37.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合作。皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。 病例资料8 头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。 耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疮疹。 龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。 口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。 病例资料9 颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。 胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗音，无胸膜摩擦音。 病例资料10 心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥漫，无局限隆起。心前区与心尖区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。 心率120次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导，及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期1级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2，P2无亢进或分裂。 病例资料11 全腹膨隆，两侧对称。可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。 肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管