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计算机模拟病例考试的实践与思考 　　摘要：计算机模拟病例考试是以人机交互的方式动态模拟患者诊疗过程，用于评价考生的临床思维和决策能力。浙江大学医学院经过多年实践，从软件、病例的设计到质控积累了丰富经验，并建成了覆盖多个二级学科及下属三级学科的模拟病例库。 　　关键词：计算机模拟病例考试；CCS；设计 　　1计算机模拟病例考试简述 　　计算机模拟病例考试（Computer-based Case Simulations，CCS）始于上世纪70年代，是以人机交互的方式对患者疾病状况进行动态的模拟，从而实现模拟临床环境下医生对患者动态的、没有暗示的诊断、治疗和监护的全过程。一般在病例开始时，通过计算机呈现患者的病情简介、就诊时的病例信息，考生通过采集病史、体格检查、制定医嘱来完成对患者的诊断与鉴别诊断、治疗，同时模拟患者的病情随着时间、根据本身的病情和考生的干预不断展开，直至病例结束。 　　2我院CCS的开展情况 　　浙江大学医学院自1986年始，逐步在住院医师规范化培训中推广和使用基于CCS的考试系统[1]。目前参加该考试的每年约4000人次，常用的模拟病例题达400多个，覆盖内、外、妇、儿、等多个临床二级学科及下属三级学科。整个考试系统包括软件平台和模拟病例两方面，其中模拟病例的设计与质控是关键。 　　2.1病例设计 模拟病例一般依照由临床专家确定的病例模板，并按照以下思路进行设计。 　　2.1.1模拟病例组织形式 一般每个病例下设8～10个提问，每个提问下设8～10个备选答案，同时以文本、多媒体等形式辅以必要的体检、辅助检查、生活习惯、家庭背景等信息，见图1。 　　图1 　　2.1.2备选答案及评分 分3类，正确答案指有益于确定诊断或患者病情好转的关键措施，选中得分；错误答案指错误或加速患者病情恶化的行为，选中倒扣分；无效答案指其他行为，选与不选均不得分不扣分。 　　2.1.3试题内容依照教学或考试要求，选择常见疾病，并将临床基本理论和知识、人文等贯穿于各提问中。 　　2.1.4试题的组织 切合临床实际，一般按如下顺序进行，见图2。 　　图2 　　2.2病例质量控制 为保证病例的质量，设计好的模拟病例将依次进行专家测试、小样本测试和年度的审核。 　　2.2.1专家测试 采用似PDCA的循环过程，见图3，包括病例设计者自测、各科临床医师（非病例设计者）实测，测试内容主要包括：①病例设计结构与内容：主要是真实临床情境的模拟度；内容叙述正确并提供了必须的线索；提问的前后衔接；答案选项之间相互独立，且无暗示性答案等；②其它：包括题量与所需时间配比；多媒体资料的质量；测试目标的契合度、合理性和有效性；病例的难易度；病例取样的代表性；术语等。 　　图3 　　2.2.2小样本测试 组织医学生进行小样本的实际考试测试，从教育测量学层面，进行信度和效度分析，从而剔除不符合要求的病例，减少考试的系统误差。①信度指考试结果的准确程度[2]。采用重测信度作为分析方法，具体是请考生随机分成两组，并按不同顺序以两种不同答题方式（书面试卷、人机对话模式）回答相同病例，发现两种答题方式的相关程度很高，具有较好的信度。②效度指考试结果能否准确地表明所要测量的特征或功能的程度[2]，主要有以下几方面：？?K表面效度指从外表看就可以明白考试是要测量什么[2]。CCS通过计算机对患者疾病状况进行动态的模拟，考生通过人机对话完成对模拟患者进行诊疗，因此考试本身就具有很高的表面效度。？?L内容效度指考试内容与目标的一致性[2]。在病例设计伊始就参照教学或考试大纲，限定了病种范围，确保选择有代表性样本，并通过专家判断法保证了试题的质量，因此内容效度也很高。？?M效标-关联效度是将测试分数和某效标分数相比较，分析考试成绩（效标）之间的一致程度，常把此作为检验考试能否成为标准化考试的一种手段[2]。通过将CCS考试成绩与OSCE、理论综合考成绩进行关联分析，发现具有较高的效度，这与国内其它学者的研究结果相似。 　　2.3年度审核 主要是利用每年的考试成绩进行大数据量的难易度、区分度分析，淘汰部分难度过高、区分度过低的病例，并根据难易度、区分度调整考试病例的组成，使难度基本成正态分布，中等难度题目较多。 　　3存在的主要问题与对策 　　3.1考试操作模式仍带有或多或少的提示或暗示作用 理想的CCS考试是没有提示的、以时间为主线的，但目前在答题时一般采用多选题的形式，相应的答案被限定在选项之内，存在或多或少的提示。当然它不同于普通的多选题考试，其设计思路是模拟临床实境，并强调综合应用，要求综合主诉、体症、辅助检查进行判断。多年的实践表明，应用CCS能较好地实现了考试目标，同时保证了考试的科学性和客观性。另外也可通过良好的病例设计来尽量