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不稳定性股骨转子间骨折的治疗 　　摘要：目的 探讨不稳定性股骨转子间骨折的治疗。方法 对69例股骨转子间骨折行骨牵引、动力髋螺钉、股骨近端解剖钢板、股骨近端髓内钉、人工股骨头置换术等治疗疗效的比较。结果 DHS固定组出现髋内翻4例，断钉1例。PFN钉固定组出现髋内翻1例。股骨近端解剖钢板固定组出现髋内翻2例。DHS组发生骨不愈合1例，改行PFN钉固定后愈合。术后无近期并发症，效果满意。结论 各种治疗方法各有优点和不足，笔者更倾向于用PFN治疗不稳定的股骨转子间骨折。 　　关键词：不稳定性；股骨转子间；骨折 　　随着人口老龄化，交通事故日愈增多，股骨转子间骨折的发病率日渐增高，且多为不稳定性骨折。现代内固定材料的不断发展让我们有多种治疗方法可选择。本组69例，治疗方法有骨牵引、动力髋螺钉、股骨近端解剖钢板、股骨近端髓内钉、人工股骨头置换术等，疗效不尽相同。现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组69例，其中男40例，女29例；年龄38～89岁，平均68岁。左侧30例，右侧39例。均为新鲜闭合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅲa型18例，Ⅲb型16例，Ⅳ型29例，Ⅴ型6例。致伤原因：交通事故伤34例，高空坠落伤12例，塌方挤压伤6例，自行跌倒伤17例。其中，合并高血压16例，冠心病6例，糖尿病4例，慢性支气管炎肺气肿10例，脑血栓后遗症6例。伤后至手术时间1h～15d。 　　1.2 方法 其中6例因不能耐受麻醉和手术，4例因拒绝手术治疗，均予骨牵引治疗，行股骨髁上牵引。对于合并有颅脑损伤、血气胸及腹部创伤的患者，入院后予急诊手术处理合并伤，待2～3w合并伤病情稳定后再次手术治疗骨折。余患者患肢常规行胫骨结节骨牵引，5～10d后行内固定治疗术。合并有内科疾病者积极进行围手术期治疗。术前常规拍标准正侧位X线片。必要时行CT检查。手术按常规手术操作入路及程序进行。手术治疗的病例中行DHS固定20例，用PFN钉固定19例，用股骨近端解剖钢板固定14例，行人工股骨头置换6例。术后次日即行股四头肌等长锻炼。据引流情况1～3 d后拔除引流管。视内固定情况术后2～7d后开始髋关节活动锻炼。视骨折类型及固定情况1～6w开始不负重功能锻炼。常规给予康复指导。复查X片有骨痂生长后可弃拐行走。 　　2 结果 　　本组病例64例获随访，随访时间10～36个月。其中1个月内死亡的有4例，1例死于坠积性肺炎，1例死于下肢深静脉血栓脱落导致的肺动脉栓塞，2例死于心肌梗塞，均为骨牵引治疗组患者。并伤口感染5例，下肢深静脉血栓8例。DHS固定组出现髋内翻4例，断钉1例。PFN钉固定组出现髋内翻1例。股骨近端解剖钢板固定组出现髋内翻2例。DHS组发生骨不愈合1例，改行PFN钉固定后愈合。人工股骨头置换术后无近期并发症，效果满意。参照Lazzcano标准评价术后恢复情况。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，偶有髋部疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。见表1，优良率为71.9%，手术治疗组的优良率则达84.9%。 　　3 讨论 　　随着人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率日渐增高。由于手术能显著降低病死率及致残率[1]，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。本组资料亦表明行骨牵引治疗并发症多、疗效差。对于能耐受麻醉和手术的患者以内固定治疗为宜。现代内固定材料的不断发展让我们有多种治疗方法可选择。 　　DHS由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，抗弯能力强，粗螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用。螺钉在套筒上有防旋设计，具有抗旋转能力。适合于各种类型的转子间骨折[2]。对于不稳定型骨折，Wolfgang等[3]报道采用DHS内固定出现并发症及失败率高达21%。对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处，其应力可较小转子完整时增大一倍，极易引起钉棒疲劳性断裂，发生再骨折。为了增加DHS的稳定性必须对股骨转子间内侧支撑结构进行重建，因此增加了手术难度和失血量。本组部分Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型骨折，需加大剥离，应用拉力螺钉辅助固定，因而手术时间延长、出血多、创伤增大、术后并发症增多。对于Ⅴ型骨折，主要骨折线方向与DHS力学特点相反，使DHS无法实现对骨折端的加压，反而产生分离剪切的应力。由于DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则不能应用DHS。而股骨近端钢板虽然在股骨粗隆处存在多钉固定，控制旋转能力有所提高，可对骨折进行解剖复位固定。 　　股骨近端髓内钉已成为转子间骨折内固定的主流形式。H