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外科补液与肠外营养支持 病 例1 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案 * 每日补液量 生理需要量 额外丧失量 已丧失量 外科补液 每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 补液方案的制定 ⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。 营养支持 近30年一大医学进展 热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100% 腹部手术 正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 40？ 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4？ ? 每天总能量和氮需要量 几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失（g） ? 腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175 减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源（氨基酸） 100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位） 糖的供给 手术应激 神经内分泌系统 儿茶酚胺、糖皮质激素? 生长激素、胰高血糖素? 抗利尿激素? 糖利用率、糖耐量? 糖异生? 胰岛素抵抗 高血糖 糖代谢紊乱 能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等 脂肪乳剂 术后脂肪代谢 脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪 葡萄糖注射液?提供基本的能量 复方氨基酸注射液?提供氮源 脂肪乳剂?提供了高的能量 双能源?能量供应更合理 营养支持效果明显提高! 营养支持方法 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN 不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN的适应症 (1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤 PN常用适应证(1) (6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食 PN常用适应证(2) 能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day 总能量供给