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剖宫产后再次妊娠流产方式的探讨 　　摘要：目的 探讨剖宫产术后再次妊娠人工流产的危险性和临床治疗方法的选择及效果。方法 对剖宫产术后再次妊娠94例患者在静脉麻醉下实行负压吸引术，采用超导无痛可视人流术，通过比较，观察流产的结果、疼痛程度、宫颈松弛情况、手术时间和术中出血量及相关并发症。 结果 人工流产完成较为满意，无1例发生子宫穿孔及漏吸，人流不全3例，术中出血较多有3例，1例合并畸形住院在宫腔镜下手术治愈出院。结论 剖宫产术后因子宫的变化增加了人流手术的操作难度，尤其是剖宫产术后子宫疤痕处妊娠（CSP）是罕见而危险的妊娠类型，因此应早期诊断，并选择超导无痛可视人流下诊断CSP，避免盲目吸宫造成大出血。 　　关键词：剖宫产术；人工流产；超导无痛可视人流术；子宫疤痕处妊娠 　　近年来，随着剖宫产术率的上升，疤痕子宫日益增多，疤痕子宫避孕失败要求人工流产者也相应增多。由于剖宫产术后子宫疤痕的存在、血管和神经的损伤以及与周围的粘连等，有可能使子宫解剖位置和形态特征发生变化，给人工流产带来了不少的困难和问题，且剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 （CSP） 发生率也呈上升趋势[1]。 因此剖宫产术后再次妊娠人工流产方法的选择日益受到临床医生的关注。我院自 2014年1月～3月年因剖宫产术后再次妊娠行人工流产94例，现将手术情况分析探讨如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 我院2014年1月～3月剖宫产术后疤痕子宫妊娠行人工流产94例， 其中前次剖宫产距本次手术分娩的间隔时间2年52例（49.32%）。停经天数40～68d。术前均经妇科检查、B超检查确诊为宫内早孕，白带常规检查正常，无明显人工流产禁忌证。心电图和血常规检查正常。 　　1.2方法 我院均采用在静脉麻醉下行负压吸引术，在专业麻师监测下用丙泊酚进行静脉麻醉，用量为 2.0～2.5mg/kg， 必要时术中给予追加丙泊酚。个别宫颈发育不良的给利多卡因封闭宫颈。 　　2 结果 　　人工流产完成较为满意，无1例发生子宫穿孔及漏吸，流产后残留有3例，均在B超引导下再次进行清宫术，术后均恢复正常。术中出血较多有3例，经过宫颈注射催产素、口服米索前列醇等加强宫缩处理后缓解。 而另外1例合并子宫畸形收住院在宫腔镜下手术痊愈出院。 　　3 讨论 　　3.1剖宫产术后再次妊娠风险较大，尤其是1年内妊娠属于高危妊娠范畴，剖宫产术后避孕失败的早期妊娠女性，多数孕产妇未进入产程就行剖宫产术，导致宫颈多未曾扩张。并且，剖宫产术后子宫疤痕组织处肌纤维断裂、无弹性，是子宫的薄弱处，会造成手术损伤、切口愈合不良或术后粘连等问题，甚至会引起子宫形态倾屈度有不同程度的改变。此外，由于受术者精神压力大，宫颈口多较紧，扩张困难，容易导致手术时间延长、宫颈损伤，人流综合症增加，而且宫口紧带来操作上的困难，易致流产不全，出血过多[2]。这些因素增加了人流手术的操作难度，更易造成术中及术后并发症[3]。 　　3.2目前而言，药物流产是疤痕子宫早期妊娠适应症之一，但与人工流产相比存在完全流产率低及术中出血量多、时间长的弊端。而普通人流术又常因子宫下段高低不平的手术疤痕弹性差，易造成局部损伤，甚至子宫穿孔，部分患者子宫与腹壁粘连使宫颈位置改变导致暴露困难，或使子宫过度前倾前屈导致吸管难以达到宫底及两侧宫角，易造成漏吸， 给患者身心造成不良影响。 　　此外，剖宫产术后子宫疤痕处妊娠（CSP）是罕见而危险的妊娠类型，是指孕囊、绒毛或胚胎着床于既往切口疤痕上剖宫产疤痕位于子宫峡部，剖宫产疤痕部位妊娠是指此部位的妊娠，目前众多学者认为剖宫产疤痕部位妊娠为异位妊娠。目前剖宫产后人工流产的方式包括人工流产术（吸宫术和钳夹术）和药物流产；一旦确诊剖宫产疤痕部位妊娠，则应杀灭胚胎，排出妊娠囊，尽量保留患者生育功能，而盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁用。常因误诊为宫内孕行人流术时引发致命性大出血，既往曾有文献[4]报道子宫切除率高达 100%。 　　3.3操作要点 扩宫器连号常规扩张宫颈至比所选吸管大半号，子宫较软者可在宫颈注射缩宫素10U，将吸管沿子宫后壁轻轻放入宫腔达宫底后退出0.5～1cm，以400mmHg的负压行吸宫术。术时从子宫左侧壁按顺时针方向轻轻转动吸管，迅速找到胚胎着床处，将胚胎组织吸净，最后降低负压（以不超过300mmHg为宜）轻轻吸引子宫前壁疤痕处胚胎组织，此时动作宜轻巧，不能让吸管头与疤痕组织摩擦，应尽量在1～2次内吸完组织，切忌反复多次进入宫腔，以免引起疤痕处破裂及宫颈管损伤，必要时可用小号刮匙轻轻搔刮宫腔，以防残留。目前有微型吸管可用于停经49d的患者，其损伤小。 　　综上所述，剖宫产术后因子宫的变化增加了人流手术的操作难度，尤其是剖宫产术后子宫疤痕处妊娠（CSP）是罕见而危险的