尿毒症蛋白代谢.pptVIP

总结 PEW在CKD进展期普遍存在，与患者不良预后密切相关，目前诊断多依据ISRNM制订的国际标准。早期筛查和系统评估有助于及时发现和跟踪随访PEW，合理的营养治疗方案对PEW的干预有重要意义，临床上应将营养评估与监测作为CKD患者诊疗的常规项目。 定义: 蛋白质能量消耗(PEW)是慢性肾脏病进展过程中伴随体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为一组以营养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征。 既往研究多归因于营养摄入不足及蛋白质丢失过多，近年研究逐渐发现机体本身蛋白质分解代谢异常是PEW的首要发病机制。 PEW是CKD的重要并发症，与疾病进展、 心血管事件及病死率密切相关。 早期研究已证实PEW是CKD终点事件的重要独立危险因素，晚近Harvinder等学者根据ISRNM制定的PEW诊断标准，发现59%的血液透析患者和83%的腹膜透析患者均存在PEW. PEW在CKD患者中有较高的发生率，可引起患者生存质量下降、死亡率升高，因此对CKD患者PEW的诊治应给予高度重视。 1.ISRNM制定的诊断标准 主要包括以下4个方面： (1)血生化指标： 血清白蛋白＜38 g/L；前白蛋白＜300 mg/L(仅对维持性血液透析患者；对于CKD 2～5期患者应根据肾小球滤过率调整)；血清胆固醇＜2.59 mmol/L。 (2)体重： 体重指数( body mass index，BMI) ＜22kg/m2(＞65岁，＜23kg/m2)；随着时间变化的非预期的体重下降( 3个月内体重下降＞5%或6个月内＞10%)。 (3)肌肉量消耗：3个月内肌肉减少＞5%或6个月内＞10%。 (4)膳食摄入量： 非故意低蛋白饮食，透析患者蛋白摄入量＜0. 8g /(kg·d)；或CKD 2～5期患者＜0. 6 g/( kg·d)，非故意能量摄入＜25 kcal/(kg·d)至少持续2个月。在四组参数中有任意三组存在至少一项指标低于推荐值，每项标准在不同时间至少测量3次，方可诊断为CKD-PEW。 2.PEW相关营养评估方法 a.人体测量 2009年KDOQI推荐的人体测量指数包括：膳食摄入指数、身高-年龄百分位数或标准差、生长速率-年龄百分位数或标准差、估算的干体重和体重-年龄的百分数或标准差、BMI-体重/年龄百分位数或标准差、头围-年龄百分位数或标准差以及标准化蛋白分解率(仅适用于青少年透析患者)； 辅助参考的指数: 有三头肌皮褶厚度、上臂中围以及他们的衍生指标(上臂肌面积等)。目前临床最常用的为BMI，一项包括40950名透析患者的多中心透析预后与实践模式研究显示BMI＜21.0kg/m2是患者死亡率增加的相关危险因素。 b.生化指标 常见的生化评估指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血肌酐、血红蛋白、淋巴细胞总数、胆固醇等和炎症相关因子。 2.3主观评价表 运用综合评估的手段，通过饮食问卷或者饮食日记的形式，对膳食摄入量进行评估。目前CKD患者常用的营养评估方法为主观全面营养评估法(SGA)和营养不良-炎症评分(MIS)。 3.PEW诊断标准的异议 有学者提出2008年ISRNM制定的PEW标准不一定适合亚洲人群，也不适用于患者存在从尿液或胃肠道丢失大量蛋白质、有肝病、或应用降脂药的情况下。而且考虑到PEW是导致透析患者死亡率升高的最重要的危险因素之一，近年越来越多的专家提出应放宽PEW的诊断标准，即满足4项中的任何一项，即考虑诊断为PEW。 早期发现PEW并准确判断其严重程度，对临床治疗和估计预后十分重要，遗憾的是至今仍缺乏理想的单一指标判断PEW并反映病情转归。 生物电阻抗或生物电阻抗频谱可检测身体成分蛋白质和脂肪比，因此是评估CKD人群蛋白质-能量储备的重要方法，但是在临床实践中仍缺乏清晰的证据支持。 有学者发现CKD的发生与腿部瘦体肌肉质量减少、躯干瘦体质量及脂肪质量增多、全身瘦体质量及正常的腿部脂肪量改变明显相关。双能X线吸收计量法(DXA) 是评估脂肪量和去脂软组织量的可靠方法。但DXA价格昂贵，在CKD患者随访中重复使用率低。 白蛋白在健康人群中可较为准确地反映营养状况，虽然多项研究显示血清白蛋白水平与CKD 患者营养状况并无显著相关性，但低血清白蛋白的确是导致终末期肾脏病患者高病死率的危险因素。 前白蛋白因其分子量小、半衰期短，较血清白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感度。但其受肾脏清除率和近期蛋白摄