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亲子关系声明 婴儿姓名 性别 是母亲姓名 与父亲姓名 亲生。 母亲姓名 出生 年 月 国籍 民族 母亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生 年 月国籍 民族 父亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 婴儿出生时间: 年 月 日 时 出生地点: 省 县 乡 村 由 (接生人员) 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。 ? 母亲签名 日期 父亲签名 日期 (或监护人签名 日期 ) 证明人签名 日期 证明人与婴儿关系 办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日 安龙县《出生医学证明》换发申请表 原证编号 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲信息 姓 名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 联系电话 申请换发原因 原证正、副页交回情况 正页□ 正页和副页□ 领证人需提供和提交的证明材料 换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 5.其他 领证人 姓 名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲信息 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 联系电话 办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记 领证人需提供和提交的证明材料 《出生医学证明》存根粘贴处 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ） 6.其他