三级医院评审自查清文单模版.docxVIP

三级综合医院评审自查清单评审标准难点要点（区分C、B、A）解决建议配合部门1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度的规模，符合行政部门规定三级医院设置标准预评估：A B4保持适宜的床位使用率93%保持适宜的床位使用率院办1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障预评估：BB1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价B2 有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等通过组织到农村基层医疗机构走访、专家义诊时机补充相关评价、培训资料医务处4.5.8.2（新生儿病室）医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理预评估：AC3 护士人数与床位数之比不低于0.6:1调整护士2015年护士新职工6人护理部4.7.1.4手术麻醉人员配置合理预评估：AA3每张手术台配备一名麻醉医师及一名主治及以上的麻醉医师确保主治及以上麻醉医师配备到位麻醉科4.8.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员预评估：AB1急诊医师以主治以上职称为主体调整主治及以上医师补充医务处急诊科4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合要求预评估：CC1重症医学床位占总床位的比例2%-5%C2医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位之比不低于2.5-3:1床位数不够，增设床位？医护人员与床位比差距较大，院内调剂？2015年护士新职工8人重症医学科医务处护理部4.24.2.1高压氧舱室人员合理配置，能履行岗位职责预评估：AC1按照舱型配设医师、护理人员及技术人员，从业人员均持证上岗门诊部4.25.2.1放射治疗人员具备资质，结构合理预评估：BB主管职称部门对人员的配备及资质有定期检查与考核补充检查材料医务处护理部肿瘤科6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定预评估：BC1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定B1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录B2卫生技术人员执业资格管理资料完整B3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整补充管理规定；完善资料医务处护理部门诊部6.4.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全预评估：A6.4.1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案预评估：A补充资料6.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要预评估：AC4病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1调整病房护士人数护理部6.4.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格预评估：AB2有专业技术人员任职资格档案资料A有岗位任职资格落实情况监管补充资料6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗预评估：AC1有院科两级人员紧急替代程序与替代方案C2有紧急替代人员的有效联络方式C3相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案B1主管部门有监管记录补充方案补充监管记录医务处护理部门诊部6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用预评估：CB1按照聘用周期对卫生专业技术人员资质重新审核评估B3科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价补充考核、评价材料医务处6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理预评估：A补充管理规定补充监管记录及追踪评价资料医务处6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度预评估：CC3有卫生专业技术人员转岗、轮岗的上岗前培训制度补充制度下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！小故事1、《扁鹊的医术》　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢?　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。　文王再问：“那么为什么你最出名呢?　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。　小故事2、危险的森林里　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。”　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心