冠状动脉介入诊治.ppt

冠状动脉介入诊治（PTCA与支架）对 策 北京大学第三医院心内科 毛节明 选择PTCA的标准 病人有典型心绞痛； 无创性功能试验有心肌缺血的证据； 内科治疗无效需要进一步血管重建； 冠脉及病变解剖适合于PTCA； 为提高生活质量； PTCA最理想的适应证 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作 运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据， 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变 心功能良好 对最理想适应证的患者： PTCA的成功率在95%以上 与内科传统治疗比较，PTCA在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状 理想适应证PTCA的局 限 性 MASS研究：比较了PTCA、药物和CABG治疗孤立严重的近端LAD病变的结果： 随访3年，三组间在死亡率和MI发生率方面无显著差异 症状游离生存率：CABG组98%、PTCA组82%、药物组32%（p0.01） 理想适应证PTCA的局 限 性 联合终点：心脏死亡、MI或需血管重建的顽固性心绞痛发生率在PTCA组24%、药物组17%、CABG组3% PTCA的扩大适应证 1. 多支、单支多处病变 2. 开口或分叉病变 3. 近期完全闭塞病变 4. 介入治疗术后再狭窄病变 5. 孤立的静脉桥狭窄病变 6. 有保护的左主干病变 多支、单支多处病变 选择介入要素： 稳定性劳累型心绞痛病人 经充分内科治疗仍有心绞痛发作 运动ECG和或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据 心功能正常 没有需临床治疗的糖尿病 多支、单支多处病变 选择介入要素： 两支或三支血管近端孤立性、局限性、非钙化性、向心性、非开口部位、不累及重要分支的病变。 多支、单支多处病变 介入治疗临床疗效对比 多中心随机研究，解剖适合于PTCA的多支病变PTCA与CABG比较: 最初成功率两组类似 住院并发症率CABG组略高 随访3年后，PTCA组需再次血管重建的病人明显高于CABG组 多支病变介入治疗对策 正确了解病变 认真了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及重要分支等 认真了解各支血管的非病变部位：直径（由以病变临近的血管）、是否迂曲或僵硬、有无管腔外钙化等 多支病变介入治疗对策 正确了解侧支循环 认真了解各支病变血管与其他正常或病变血管的关系：是否有侧支循环、是供血血管还是受血血管等 认真了解各支血管对供血的重要性：供血的范围、所供血的心肌情况等 多支病变介入治疗对策 正确判断靶血管 正确判断哪支病变血管或哪个血管病变是产生患者主要症状的靶血管或靶病变，需认真结合病史、心电图、活动平板、超声心动图、心肌核素显象及其他无创检查综合进行分析 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PTCA）原则： 从病变血管角度∽先罪犯血管后其他血管 从病变程度角度∽先狭窄重后狭窄轻、先全堵病变后狭窄病变 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PTCA）原则： 从血管供血范围角度∽先供血范围大的后供血范围小的 从有侧支血供角度∽先受血血管后供血血管 多支病变介入治疗对策 正确选择手术方案（PTCA）原则： 从一支病变血管角度∽先狭窄重处后狭窄轻处、先近端后远端(?) 从病变涉及分支角度∽先主干血管后分支血管 多支病变介入治疗对策 手术（PTCA）原则的具体应用： 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本按原则进行 急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管 急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相关血管外还要做其他血管 多支病变介入治疗对策 多中心随机化研究证实： 解剖适合于PTCA的多支病变PTCA与CABG比较，两种方法的最初成功率类似，住院并发症率CABG组略高 随访3年以后，PTCA组需再次血管重建的病人明显高于CABG组。 多支病变介入治疗对策 建议: 对伴有糖尿病、涉及左主干病变、涉及两支（或以上）多处或弥漫性病变、病变预计需要植入至少三个或以上支架、既往有介入治疗后再狭窄、根据临床判断介入治疗效果不佳者，应积极采用冠状动脉旁路移植术（Bypass）。 分叉病变 PTCA治疗分叉病变的成功率在90%左右 并发症主要是暂时性分支闭塞 因此对直径2.0mm的分支常需要导丝保护 必要时需要“Kissing”球囊扩张 关于分叉病变的保护 无需要对分支进行保护： 分支直径1.5mm 分支血管细小，所供的心肌范围小 分支直径2.0mm，开口无病变或狭窄50%，且主支病变位于分支开口上缘或下缘 关于分叉病变的保护 需