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药历
建立日期:2014年9月20日 建立人:陶夏冰
姓名 杨明明 性别 男 出生日期 1939年1月21日 住院号 2014043035 住院时间:2014年9月19日 出院时间:2014年10月1日 籍贯:江苏 民族:汉族 工作单位:怀柔中学 联系方式:- 联系地址:无锡市锡山区八士镇顾家坝49号 身高(cm) 171 体重(kg) 60 体重指数(kg/m2) 20.52 血型 未查 血压(mmHg) 110/80 体表面积(m2) 1.73 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 否认烟酒嗜好。 主诉和现病史:
主诉:阵发心悸胸闷6年,加重伴出冷汗4天。
现病史:患者六年前始出现反复阵发性心悸,伴胸痛,曾多次在本院及院外查心电图提示心房颤动,发作时间短,未予重视。四天前夜间睡眠中突发心悸、胸闷,伴有出冷汗,感头晕、乏力、气短,无背痛及左肩部放射痛,无黑矇、晕厥,无恶心、呕吐,急送至我院急诊,查心肌酶正常,查心电图提示房颤,查头颅CT提示两侧基底节腔隙性梗死,予“地高辛、益心舒”口服,自觉心悸症状有减轻,但未完全缓解,今来我院就诊,为进一步诊治收入院。20天前有短暂左侧肢体活动不利,上肢症状明显,十余分钟后肢体活动恢复正常,但仍感肢体麻木。病程中,患者无咳嗽、咳痰、发热、咯血,无夜间阵发呼吸困难,无咳粉红泡沫痰,无腹痛、呕血、解黑便,自发病以来,患者食欲睡眠欠佳,大小便正常。
查体:T 37℃,P 次/分,R 次/分,BP 1/73mmHg,神志清杂音腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢浮肿。 既往病史:
平素体质良好。有血压偏高史(具体不详)。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。
既往用药史:
无。
家族史:
家人体健,无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病、肿瘤、精神病等。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史:
无。
入院诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病
阵发性心房纤颤
心功能Ⅰ级
短暂性脑缺血发作
腔隙性脑梗塞
周围神经病变
出院诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病2级(极高危)
高血压性心脏病
阵发性心房颤动
心功能Ⅱ级
短暂性脑缺血发作
腔隙性脑梗塞
周围神经病变
初始治疗方案分析:
开始时间
治疗药物
结束时间
2014.9.19
华法林钠片2.5mg po qd
2014.9.27
2014.9.19
低分子量肝素钙注射液(万脉舒)0.4ml ih q12h
2014.9.23
2014.9.19
胺碘酮片(可达龙)0.2g po tid
2014.9.25
2014.9.19
心脑宁胶囊1.35g po tid
2014.10.1
2014.9.19
0.9%氯化钠注射液10ml+前列地尔注射液(凯时)10ug iv bid
2014.9.30
2014.9.19
5%葡萄糖注射液250ml+丹参多酚酸盐冻干粉针200mg ivgtt qd
2014.9.30
入院后予华法林抗凝,。
1.抗凝:1个中风危险因素的房颤患者,建议使用有效的中风预防治疗。患者房颤病史6年,CHA2DS2-VASc积分3分(年龄75岁、冠状动脉粥样硬化性心脏病),《2012ESC心房颤动诊疗指南》推荐CHA2DS2-VASc积分≥2分的患者首选华法林抗凝治疗,故该患者入院后立即启动华法林抗凝治疗。华法林为VKA,能抑制肝细胞中凝血因子的合成,还能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应,因而具有抗凝和抗血小板聚集功能,但其体内抗凝作用需等有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效缓慢。低分子肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合,增强其对活化的Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa凝血因子的抑制作用,从而达到抗凝目的,且立即起效。患者既往未接受有效的抗凝治疗,因此入院后给予华法林加低分子肝素的重叠治疗,拟待华法林充分发挥抗凝效果(INR达标)后再停用肝素。
2.复律: 初始药物治疗方案监护计划:
有效性监护:
1.关注患者。
2.监测安全性监护:
1. 其它主要治疗药物
开始时间 治疗药物 结束时间 2014.9.22 培哚普利片(雅施达)2mg po qd 2014.10.1 2014.9.24 艾司唑仑片(舒乐安定)1mg po qd st 2014.9.25 米氮平片(派迪生)15mg po qn 2014.10.1 2014.9.25 胺碘酮片(可达龙)0.2g po bid 2014.9.28 2014.9.28 胺碘酮片
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