晕厥的诊断和治疗进展7.pptxVIP

晕厥的诊断和治疗进展天津医科大学总医院李永乐规范晕厥的诊断与治疗十分重要晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1 % ～3 % 导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科很多的病因可能是致死性的Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology(ESC)，European Heart Rhythm Association(EHRA)，et a1．Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]．Eur Heart J，2009，30：2631-2671．困难性——需要指南和建议规范和指导临床工作晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有2、3手资料在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大公布的主要指导性文件ESC晕厥诊断与治疗指南（2001年 首次发表，2004年 第一次修订， 2009年第二次修订）2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识2011年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案2014晕厥诊断与治疗中国专家共识一、晕厥的定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为：发生迅速一过性自限性并能够完全恢复。二、晕厥的分类神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）体位性低血压及直立不耐受综合征：原发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常药物引起的直立性低血压血容量不足心源性晕厥心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速药物导致的心动过缓和心动过速器质性心血管疾病性三、晕厥的诊断及危险分层（一）初步评估目的：(1)明确是否是晕厥?(2)是否能确定晕厥的病因?(3)是否是高危患者?内容包括详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压)、心电图和酌情选择如下检查：(1)颈动脉窦按摩(CSM)；(2)超声心动检查；(3)24 h动态心电图或实时心电监测；(4)卧立位试验和/或直立倾斜试验；(5)神经科检查或血液检查。在T-LOC的大的框架内对晕厥分类(二)晕厥病因诊断神经介导的反射性晕厥1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。体位性低血压及直立不耐受综合征发生在起立动作后晕厥时记录到血压降低血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足心源性晕厥(1)心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下持续性窦性心动过缓40次／min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。心源性晕厥(2)器质性心血管疾病性晕厥：心脏：心脏瓣膜病、急性心肌梗死／缺血、梗阻型心肌病、心脏肿物(心房黏液瘤、肿瘤等)、心包疾病／心脏压塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常其他：肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、紫绀性先心病(三)危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估风险分层的流程见图(三)危险分层需要立即住院或详细评估的短期内有高度风险的指标严重器质性或冠心病（心衰、低射血分数或陈旧心肌梗死）临床或心电图提示心律失常性晕厥在劳力或平卧时发作晕厥晕厥时感心悸SCD家族史非持续性室速双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限≥0.12 s）无负性变时药物或体力锻炼时出现无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分）或窦房阻滞预激波QT间期延长或缩短伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 型）右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病重要合并症严重贫血电解质紊乱四、 辅助检查1、颈动脉窦按摩（CSM）大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致