内科学试题病例分析1+1.pptVIP

内科病例分析 北京大学深圳医院 刘郁 病例分析目的 诊断和诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则 一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。 1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周”。 2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支”。 认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。但症状不等于疾病，应透过症状这个主观感觉异常现象，结合所学医学知识去认识疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌握病史要点、精髓。 3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴性体征。有补充核实病史意义。 上述病人查体 “ T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）”。 4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109，N 92%。 分析 一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期 二、鉴别诊断 将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鉴别诊断： 1、支气管哮喘 2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液 三、进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行的检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。如本病例 进一步检查 1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾功能；4、痰培养＋药敏；5、心电图；6、超声心动图 四、治疗原则：根据初步诊断制订的基本治疗方案，有时只是初步的处理意见。待进一步检查的结果后进行方案的修改和完善。 本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧；2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张剂）；4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗 病例1 ?? 病史摘要? 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 ?? 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。 一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期 ㈡、诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热 ②、长期大量吸烟史 ③、双肺干湿性罗音 ④、中性粒细胞比例增高 2、阻塞性肺气肿 ①、活动后气促10年 ②、体检肺气肿体征 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ①、右心扩大体征 ②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿） 二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液 三、进一步检查 1、胸片 2、血气分析 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养＋药敏 5、心电图 6、超声心动图 四、治疗原则 1、持续低流量吸氧 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素