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Abnormal Occurrence不正常现象 (cause/effect relationship)原因/影响关系 Root Cause Direct Cause Cause 对分析的结果进行确认 接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多 高？澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.5米。 所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将 篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然是篱笆本身的结构 不对。 因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力，篱笆不是铁栏杆 的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格爬出去了。 5Why问题解决方式 因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。 现在篱笆的高度已经有10米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起来。 篱笆还会 加到多高? 5Why问题解决方式 “这很难说，如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话!!!” 对分析的结果进行确认 眼见为实,耳听为虚 现场 现物 现实 亲自到现场 。 亲自看实物、接触实物。 亲自去了解 现实情况。 5Why问题解决方式 分析要充分 分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应（异常处置），而非对策（再发防止）。 设备停机了 元件A偏离正确位置 设备过载 限度开关失效 更换限度开关 被加工粉末卡住 加工粉末的出口正好对着限度开关 移动限度开关位置 5Why问题解决方式 5Why应用指导原则： 总的指导方针 要天真一些； 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明； 不要认为答案是显而易见的； 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析； 原因能够被“因为我们能行”所代替吗？ （当决定纠正措施时这个很有用） 原因容易被理解吗？ 在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉） 愚公移山的精神。（深挖“冰山”） 5Why问题解决方式 5WHY应用步骤： 4个步骤: 1.说明问题并描述相关信息。 2.问“为什么”直到找出根本原因。 3.制定对策并执行。 4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。 5Why工具应用方法 千万别忽视第一步 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。 如果不想这样 千万别忘记第一步 5Why工具应用方法 注意原因的细分： 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 5Why工具应用方法 为什么ma制造？ 1W mb引起 2W 为什么mb？ mc引起 md引起 Root case 真因引起 3W 为什么mc？ 4W 为什么md？ me引起 5W 为什么me？ 1W 1W 不正常现象a 为什么oa流出？ ob引起 2W 为什么ob？ oc引起 od引起 Root case 真因引起 3W 为什么oc？ 4W 为什么od？ oe引起 5W 为什么oe？ 为什么系统允许sa？ sb引起 2W 为什么sb？ sc引起 sd引起 Root case 真因引起 3W 为什么sc？ 4W 为什么sd？ se引起 5W 为什么se？ M: 如何发生？ O:为何流出？ S:为何系统允许？ 真因 纠正措施 M真因纠正措施： O真因2纠正措施： S真因3纠正措施： 5Why工具应用方法 一问：“为什么机器停了?” 　　答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 案例一：大野耐一运用5why分析 二问：“为什么超负荷呢?” 　　答：“因为轴承的润滑不够。” 三问：“为什么润滑不够?” 　　答：“因为润滑泵吸不上油来。” 5Why经典案例解析 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一） 四问：“为什么吸不上油来?” 　　答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 案例一：大野耐一运用5why分析 五问：“为什么磨损了呢?” 　　再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。 5Why经典案例解析 案例2-漏油 问题：“A车间地板上有一滩油 ” 5Why经典案例解析 案例2-漏油 地