电子废物拆解利用处置单位(包括个体工商户)申请书-附录1.docVIP

电子废物拆解利用处置单位(包括个体工商户)申请书-附录1.doc

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附录1: 电子废物拆解利用处置单位(包括个体工商户) 申请书 申请单位 (章) 类别:1.拆解利用处置电子废物项目的建设单位(包括个体工商户)申请环境保护措施验收 □2.《电子废物污染环境防治管理办法》施行前已从事拆解、利用、利用、处置电子废物活动的单位(包括个体工商户)申请列入临时名录 □ 联系人姓名 联系电话 申请者声明:我声明,本申请书及有关附带资料是完整的,真实的和正确的。 法定代表人姓名: 签 字: 日 期(加盖印章): 以下受理机关填写: 受 理 人: 受理时间: 受理意见: 受 理 □ 退 回 □ 说明: 1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理单位。 2、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护部网站: 3、申请单位应在提示处签盖公章;单位名称必须与单位公章完全一致。 一、单位/个体工商户情况 申请 单位 单位/个体工商户名称(中文): (章) 住所: 省(直辖市、自治区) 市 县(区) 镇 街 号 邮编: 注册资金(百万): 固定资产投资(百万): 资金组成: 单位法定代表人/个体工商户经营者: 身份证号: 电子邮箱: 电话: 传真: 手机: 联系人: 身份证号: 电子邮箱: 电话: 传真: 手机: 管理人员 (人数) 高 工 (人数) 工程师 (人数) 技术人员 (人数) 操作人员 (人数) 拆解利用处置设施地点 地址: 省(直辖市、自治区) 市 县(区) 镇 街 号 邮编: 联系人: 身份证号: 电子邮箱: 电话: 传真: 手机: 设施建设日期: 设施运行日期: 二、主要管理人员、技术人员和操作人员情况 序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学 专业 工作年限 工作岗位 三、地表水/地下水功能和监测本底 四、周围500米范围内居民及周边土地使用情况 五、厂房面积:单位m2 总面积 贮存 设施 拆解厂 利用厂 处置厂 车库 绿化 面积 其它 六、设施所在地的地质结构 七、设施的地理位置(或交通位置)图 八、贮存设施基本情况 序号 贮 存 设 施 数 量 规 模 相 关 技 术 参 数 九、电子废物拆解主要设备(可附页) 名 称 规 格 型 号 设 计 能 力 数 量 其 他 技 术 参 数 备注 十、电子废物利用工艺 1、利用工艺流程图 2、主要设备(可附页) 名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 十一、电子废物处置工艺 1、处置工艺流程图 2、主要设备(可附页) 名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 十二、主要污染物、污染源管理情况 固体废物/液态废物管理情况 序号 来源 名称 是否是危险废物 (危险废物类别) 生产数量(公斤/年) 利用处置单位

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