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附录1:
电子废物拆解利用处置单位(包括个体工商户)
申请书
申请单位 (章)
类别:1.拆解利用处置电子废物项目的建设单位(包括个体工商户)申请环境保护措施验收 □2.《电子废物污染环境防治管理办法》施行前已从事拆解、利用、利用、处置电子废物活动的单位(包括个体工商户)申请列入临时名录 □
联系人姓名 联系电话
申请者声明:我声明,本申请书及有关附带资料是完整的,真实的和正确的。
法定代表人姓名: 签 字:
日 期(加盖印章):
以下受理机关填写:
受 理 人:
受理时间:
受理意见: 受 理 □ 退 回 □
说明:
1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理单位。
2、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护部网站:
3、申请单位应在提示处签盖公章;单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位/个体工商户情况
申请
单位 单位/个体工商户名称(中文):
(章) 住所: 省(直辖市、自治区) 市 县(区)
镇 街 号
邮编: 注册资金(百万): 固定资产投资(百万): 资金组成: 单位法定代表人/个体工商户经营者:
身份证号: 电子邮箱:
电话: 传真: 手机: 联系人: 身份证号:
电子邮箱:
电话: 传真: 手机: 管理人员
(人数) 高 工
(人数) 工程师
(人数) 技术人员
(人数) 操作人员
(人数) 拆解利用处置设施地点 地址: 省(直辖市、自治区) 市 县(区)
镇 街 号
邮编: 联系人: 身份证号:
电子邮箱:
电话: 传真: 手机: 设施建设日期: 设施运行日期: 二、主要管理人员、技术人员和操作人员情况
序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学
专业 工作年限 工作岗位
三、地表水/地下水功能和监测本底
四、周围500米范围内居民及周边土地使用情况
五、厂房面积:单位m2
总面积 贮存
设施 拆解厂 利用厂 处置厂 车库 绿化
面积 其它
六、设施所在地的地质结构
七、设施的地理位置(或交通位置)图
八、贮存设施基本情况
序号 贮 存 设 施 数 量 规 模 相 关 技 术 参 数 九、电子废物拆解主要设备(可附页)
名 称 规 格 型 号 设 计 能 力 数 量 其 他 技 术 参 数 备注
十、电子废物利用工艺
1、利用工艺流程图
2、主要设备(可附页)
名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注
十一、电子废物处置工艺
1、处置工艺流程图
2、主要设备(可附页)
名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 十二、主要污染物、污染源管理情况
固体废物/液态废物管理情况
序号 来源 名称 是否是危险废物
(危险废物类别) 生产数量(公斤/年) 利用处置单位
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