常见生殖内分泌疾病的诊治北医三院八年制临床医学课件.pptVIP

常见生殖内分泌疾病的诊治 北京大学第三医院 妇产科 甄秀梅 教学目标 有生育要求多囊卵巢综合征患者的治疗 高泌乳素血症的药物治疗 卵巢早衰的助孕治疗 绝经综合征的激素替代治疗 病例一 多囊卵巢综合征 29岁 月经稀发3年，原发不孕2年 查体：身高165cm，体重85kg，甲状腺正常，双乳无泌乳，下腹有粗黑毛 妇科情况：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，稍小，质中，活动，无压痛，双侧附件未及异常 辅助检查： B超双侧卵巢呈多囊样改变 血激素测定：PRL 6.2ng/ml，FSH 4.2IU/L，LH 10.2IU/L，E2 134.5nmol/L，T 3.6nmol/L,A15.7nmol/L 甲状腺功能正常 不孕症检查：精液正常、输卵管通液示输卵管通畅 多囊卵巢综合征Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病 以雄激素过多及长期无排卵为特征 生育年龄妇女中患病率为6%-10% 占继发性闭经患者病因的30% 发病机制 遗传因素 高雄激素血症 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 临床表现 肥胖 Obestity 38% 月经紊乱 Menstrual disturbance 66% 多毛 Hirsutism 48% 不孕Anovulatory Infertility 73% 代谢综合征 Asympotomatic 20% Polycystic Ovarian Syndrome（2003） 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径2-9mm的卵泡，和/或卵巢的体积大于10ml） 上述3条中符合2条，并排除其他疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征，分泌雄激素的肿瘤） 治疗原则 近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重 远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌 促使无排卵者排卵及获得正常妊娠 有生育要求PCOS治疗原则 对伴有生育问题的PCOS夫妇生育力进行综合评估 改变生活方式 胰岛素增敏剂 一线治疗----克罗米芬 二线治疗----外源性促性腺激素治疗或腹腔镜卵巢打孔术 三线治疗---IVF-ET或IVM CC 作用机理 阻断下丘脑的雌激素受体 解除了E2对下丘脑－垂体的反馈抑制作用 垂体促性腺激素分泌增多 诱发卵泡的发育 占据了子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体 抗雌激素 导致子宫内膜组织水肿不充分，蜕膜化不完全、植入窗期吞饮泡减少，宫颈粘液分泌量减少 不利于精子上行和受精卵着床 CC治疗效果 一线治疗药物 CC诱发排卵的成功率接近80% 妊娠率15％，累积妊娠率40％ 3-6周期CC诱发排卵治疗未妊娠 排除其他不孕因素或改变治疗方案 CC副作用及治疗风险 副作用 潮热 、情绪波动 乳房变软、盆腔压迫或疼痛以及恶心 视觉异常 治疗风险 多胎妊娠 流产 OHSS 乳腺癌和卵巢癌 CC抵抗患者的治疗 一级治疗 达英-35 二甲双胍 达英-35+二甲双胍 HMG 来曲唑 二级治疗 lap卵巢打孔术 小卵泡穿刺术 IVM-ET 外源性Gn的应用 费用较高 多胎妊娠和OHSS的风险 在经过培训的、具有经验的临床医生的指导下应用 用药方案 据临床的反应性调整用药剂量和频率 成功诱发排卵的Gn剂量和用药时间因人而异 同一个人在不同周期也会不同 体重和用药剂量直接相关 主要依赖于医生的临床经验和治疗判断 CC和Gn的序贯治疗 CC抵抗的无排卵和不明原因不孕患者 序贯治疗仅对CC有反应的患者有效 月经3-5天开始服用CC 50-100mg，连用5天，CC应用的最后一天或次日开始应用小剂量的FSH或HMG（75IU/d） Step-Up方案 FSH刺激下常募集大量小窦卵泡，运用这种低起始剂量（37.5-75IU/d）、周期较长的缓慢递增方案可避免卵巢过度刺激、多胎妊娠和取消周期 Step-Down或Coasting方案 这种方案与自然排卵周期的血清FSH浓度变化相一致，基于卵泡对Gn刺激的敏感性不同，卵泡越大对FS