肝胆生化-肝功能衰竭-1-17.pptVIP

* 一、肝功能衰竭的定义： 肝功能不全的晚期，以肝性脑病、肝肾综合症 为主要特征。 急性： 起病急、进展快、死亡率高 慢性： 病程长、进展缓慢、呈迁延性 起病、 进展、 预后 * 二、肝功能不全的病因 感染： 肝炎病毒 药物： 抗结核药、抗肿瘤药、麻醉药 酒精： 乙醇→乙醛→乙酸→CO2+ H20 (乙醇及其代谢产物) 遗传: 酶缺陷→物质代谢紊乱 中毒: 化学毒物 (职业和环境) (吸收快，代谢、排泄慢) N-二甲基亚硝胺 * 三、肝功能不全的表现 (一)物质代谢障碍 (二)胆汁代谢障碍 (三)凝血功能障碍 (四)生物转化功能障碍 (五)免疫功能障碍 (六)水、电解质及酸碱失衡 (七)器官功能障碍: 中枢神经、 泌尿系统 (肝性脑病) (肝肾综合症) 肝功能衰竭的主要特征 * 四、肝性脑病 (一) 定义： 严重急/慢性 肝功能不全 大量毒性 代谢产物 集聚体内 经血循环 入脑 中枢神经 功能障碍 临床：以意识障碍为主的一系列神经精神症状， 最终出现昏迷 (晚期) * 内源性 (严重肝功能障碍) 外源性 (门V高压→门V侧支循环) 爆发性 肝炎 肝细胞 死亡 失代偿 代谢毒物 清除障碍 中枢神经 功能紊乱 进入门V的 肠道毒物 体循环 入脑 绕过肝 分流 (二)分类： (急性重症肝炎) * * 1 2 3 4 5 (→右心房→体循环) 下腔静脉 门V高压 肠道毒物 无法入肝 侧支循环 中枢神经 (门V及附属分支 无瓣膜) (门V与腔V之间， 有广泛侧支吻合) * 致病原因 起病情况 门静脉侧支循环形成 * (三)分期： 四期 各期肝性脑病的特点 扑翼样震颤 肌张力↑ 生理反射 病理反射 意识障碍 * (四) 发病机制： 1.氨中毒学说： * 60-80%肝硬化及肝性脑病患者血氨↑ * 降氨治疗 肝性脑病症状明显缓解 * 血氨增高原因： ① 清除不足：(尤以肝清除障碍为主) 肝功能 障碍 能量代谢障碍 酶活性 底物缺乏 肠道氨 体循环 直接进 (鸟氨酸循环中) (尿素合成↓血氨↑) 影响 鸟氨酸循环 * ② 生成过多：(尤以肠道增多为主) 肝硬化 肠粘膜 受损 胆汁分泌↓ 门V 高压 消化、吸收、 排空障碍 胆汁酸 抑制作用↓ aa氧化酶↑ 细菌繁殖↑ 尿素酶↑ (肝硬化后) NH3↑ 肠道 * (→右心房→体循环) 下腔静脉 * * 肠道呈低pH时： NH3 + H+ NH4 (粪排出) * 尿液呈低pH时： NH3 + H+ NH4 (尿排出) 肝功能障碍： ③ 肠道pH 、尿液pH对血氨影响 呼吸性/代谢性碱中毒 * 氨对脑的毒性作用： (1)干扰脑细胞的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶 乙酰辅酶A↓ ?-酮戊二酸 谷氨酸 + NH3 NADH↓ 能量↓ 谷氨酸 + NH3 + ATP 谷氨酰胺 * (2)使脑内兴奋性和抑制性神经递质失衡 (3)抑制神经细胞膜 血氨↑ Ach↓、Glu↓ GABA↑、Gln↑ 血氨↑ 干扰钠泵 与K+竞争 (兴奋↓) (抑制↑) 神经细胞兴奋性异常 干扰神经传导 中枢神经 功能障碍 * 2. 假性神经递质学说： * 20%肝昏迷患者血氨正常 * 爆发性肝炎病人血氨水平与临床表现无关，降氨无效 (1) 形成： 苯丙氨酸 酪氨酸 (肠菌) 脱羧酶 苯乙胺 酪胺 脑 苯乙醇胺 (类似去甲) 羟苯乙醇胺 (类似多巴胺) (严重肝功能障碍缺乏) 单胺氧化酶 肝 分解 β羟化酶 * (2) 致病作用： 去甲肾上腺素 多巴胺 ： 维持大脑皮质的兴奋性 (清醒状态) 若被假性神经递质取代 昏睡、昏迷 多巴胺： 调节肢体精细运动 若被取代 肢体运动协调障碍(扑翼样震颤) 去甲肾上腺素 被取代 小动脉 扩张 外周 阻力 肾脏 血流量 肾功能 不全 * 3. 氨基酸失衡学说： (1) 原因： 芳香/支链 = 1/3 肝功能衰竭: 比值↑ (2) 致病作用： 比值↑ 芳香氨基酸 进入脑组织↑ 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 (假性神经递质) (假性神经递质学说的补充和发展) * 4. ?-氨基丁酸(GABA)学说: (1) 原因： 谷氨酸 (肠菌) 脱羧酶 GABA 门静脉 肝中清除 肝功能障碍 血GABA↑ 血脑屏障 对GABA通透性↑ 内环境 紊乱 中枢神经GABA受体↑ * (2)毒性作用： *安定和巴比妥类药物 诱发肝性脑病 增强GABA效应 GABA ─ 抑制性神经递质 尚无一种机制能圆满解释所有肝性脑病的发生机制 * 上消化道出血 (血氨↑；血容量↓、血压↓、低血氧→肝、脑功能障