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休克对麻醉药影响的研究思路 　　摘要：休克会引起人体各个器官的组织灌流和重新分配，某些部位如肝和肾被牺牲，某些部位如大脑和心脏受到保护时间长一些，组织灌流严重不足就会导致器官衰竭。而休克发生原因非常复杂，是急诊科和重症监护病房中一种常见严重并发症，在休克处理上，麻醉是必要的一个环节，而不同休克会对麻醉药物产生一定影响。本文以感染性休克和失血性休克为例，分析其对人体肝肾影响，研究其对麻醉药物药代动力学和药效学影响，详细介绍休克对常见麻醉药物影响。 　　关键词：麻醉药；休克；影响；药代动力学；血浆浓度 　　休克病发原因很多，其临床表现也有所差别，但究其根本，休克发生后都会引起肝、肾、大脑等人体重要器官的微循环处于低灌注流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢出现异常现象，严重就可导致细胞损害和细胞代谢紊乱，出现器官衰竭现象。因此，必须及时处理休克病症，提高救治成功率。 　　1 休克对肝肾的影响 　　失血性休克就是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭一种综合征，若快速失血量超过全血量20%左右，就会引起休克。感染性休克是临床上最常见休克类型之一，以G-杆菌感染最常见，可简单分成冷休克和暖休克。 　　发生失血性休克时，患者肝血流量降低，肝出现缺血缺氧现象，肝内ATP含量降低，pi升高，肝细胞pH值降低，出现明显的气泡样变性或坏死现象。临床实践证明，失血性休克会导致胃肠道黏膜屏障受损，细菌和毒素转移到血液中，进而出现肠源性菌血症和内毒素血症。 　　感染性休克发生时，人体肝血流量和平均动脉血压量均出现不同程度降低，肝细胞色素p450和同工酶CYP3A4的含量降低，肝细胞的三磷酸腺苷含量降低，肝脂质过氧化反应增加。对于肾来说，感染性休克会导致扩血管和缩血管之前物质出现不均衡现象，引起肾内血管收缩，肾血流下降且出现异常分布情况。而炎性细胞侵入肾脏会导致肾脏出现局部损伤情况。白细胞和内皮细胞相互作用会导致髓质血管变窄，从而降低局部血流量。 　　感染性休克和失血性休克会对人体的肝肾产生一定不良影响，而肝肾又是人体药物代谢和清除主要器官，其功能损坏影响到人体内药物代谢。 　　2 休克对麻醉药物药代动力学和药效学的影响 　　药代动力学研究的是药物在生物体内吸收、分解、代谢和排泄规律。失血性休克，有机体血容量的降低导致中央室容积减少，快平衡和慢平衡外周室容积都会相应减少。而药物到达某组织分布速度取决于该组织血流量和膜通透性。有机体各个器官血流量被重新分配，这样就相应改变药物在体内各个器官的分布量。失血性休克导致外周组织的血流灌注减少，而药物分布在外周组织的量自然减少，大量的药物被滞留在中央室，这样就会使得药物的血浆浓度升高，而且浓度下降的速度放缓。体内药物的代谢主要依靠肝肾，而失血性休克导致肝肾功能减弱，这样就降低了药物的代谢速度。 　　药效学上，休克会使得麻醉药物的浓度-效应曲线发生左移现象，EC50降低，有机体对麻醉药物的敏感度提高，药物的药效增强，用量相应减少，药物的作用时间延长。研究表明，中度失血性休克前后，依托咪酯和雷米芬太尼的药物作用强度和EC50没有发生显著变化，说明休克对药物的药效学影响不大。 　　研究证明休克对药物的药代动力学的影响可以通过容量复苏等方式纠正，但其对药效学的影响却不能纠正，而药代动力学的改变会影响到药效学，因此，正确处理休克对这两者的影响以及二者之间的关系能帮助临床医师做好麻醉工作。 　　3 休克对常见麻醉药物的具体影响 　　3.1休克对芬太尼的影响 Talmage E等人研究了失血性休克对芬太尼药物的药代动力学的影响，实验结果表明，失血性休克导致芬太尼的中央清除率降低，中央室的药物分布量减少，浅外室的容积减少，而血浆药物浓度升高了，浓度下降速度放缓。为了纠正休克对芬太尼药代动力学的影响，采取了减少用量的方法，但是药物的作用时间仍然有所延长。另外，只有游离的药物才能顺利分布到有机体的各个组织中，最终被代谢器官转化。但失血性休克发生时，麻醉药物的蛋白结合发生了一定的变化，这使得休克对芬太尼的药代动力学影响的研究还存在空白区域。 　　3.2依托咪酯 Ken J等人的研究表明：发生中度失血性休克时，心输出血量减少，心指数降低34%，导致依托咪酯分布到外周组织的量减少。休克组和对照组在静脉注射完依托咪酯之后，休克组的血浆浓度较对照组高，而在此之后的实验过程中，两组的血浆浓度几乎一样。原因可能是：有机体的肝血量虽然有所减少，但还没影响到依托咪酯的代谢，因而两组的血浆浓度变化不大。从理论角度来说，依托咪酯的蛋白结合率为80%，失血性休克发生时血浆蛋白的改变会影响到血浆清除率。但Paepe D等人的研究却表明失血性休克发生时依托咪酯的蛋白结合率没有发生变化。以上的研究皆可表明休克对