上消化道出血的诊断与治疗　.docVIP

上消化道出血的诊断与治疗 上消化道出血血的诊断与治疗?? 发布时时间：?2016-11-118??作者：?? [关关键词]［失血量的估计］ 失血量的估计对进一步处理理极为重要。一般每日出血量量在5ml以上，大便色不变变，但匿血试验就可以为阳性性，50～100ml以上出出现黑粪。以呕血、便血的数数量作为估计失血量的资料，，往往不太精确。因为呕血与与便血常分别混有胃内容与粪粪便，另一方面部分血液尚贮贮留在胃肠道内，仍未排出体体外。因此可以根据血容量减减少导致周围循环的改变，作作出判断。 一、一般状况 失血量少，在400ml以下下，血容量轻度减少，可由组组织液及脾贮血所补偿，循环环血量在1h内即得改善，故故可无自觉症状。当出现头晕晕、心慌、冷汗、乏力、口干干等症状时，表示急性失血在在400ml以上；如果有晕晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁躁不安时，表示出血量大，失失血至少在1200ml以上上；若出血仍然继续，除晕厥厥外，尚有气短、无尿，此时时急性失血已达2000mll以上。 二、脉搏 脉搏的的改变是失血程度的重要指标标。急性消化道出血时血容量量锐减、最初的机体代偿功能能是心率加快。小血管反射性性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦窦内的储血进入循环，增加回回心血量，调整体内有效循环环量，以保证心、肾、脑等重重要器官的供血。一旦由于失失血量过大，机体代偿功能不不足以维持有效血容量时，就就可能进入休克状态。所以，，当大量出血时，脉搏快而弱弱（或脉细弱），脉搏每分钟钟增至100～120次以上上，失血估计为800～16600ml；脉搏细微，甚至至扪不清时，失血已达16000ml以上。 有些病人出出血后，在平卧时脉搏、血压压都可接近正常，但让病人坐坐或半卧位时，脉搏会马上增增快，出现头晕、冷汗，表示示失血量大。如果经改变体位位无上述变化，测中心静脉压压又正常，则可以排除有过大大出血。 三、血压 血压的的变化同脉搏一样，是估计失失血量的可靠指标。 当急性性失血800ml以上时（占占总血量的20%），收缩压压可正常或稍升高，脉压缩小小。尽管此时血压尚正常，但但已进入休克早期，应密切观观察血压的动态改变。急性失失血800～1600ml时时（占总血量的20%～400%），收缩压可降至～（770～80mmHg），脉压压小。急性失血1600mll以上时（占总血量的40%%），收缩压可降至～（500～70mmHg），更严重重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计计失血量，休克指数=脉率//收缩压*。正常值为,表示示血容量正常，指数=1，大大约失血800～1200mml（占总血量20%～300%），指数1，失血12200～2000ml（占总总血量30%～50%）。 有时，一些有严重消化道出血血的病人，胃肠道内的血液尚尚未排出体外，仅表现为休克克，此时应注意排除心源性休休克（急性心肌梗死）、感染染性或过敏性休克，以及非消消化道的内出血（宫外孕或主主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣鸣音活跃，肛检有血便，则提提示为消化道出血。 四、血血象 血红蛋白测定、红细胞胞计数、血细胞压积可以帮助助估计失血的程度。但在急性性失血的初期，由于血浓缩及及血液重新分布等代偿机制，，上述数值可以暂时无变化。。一般需组织液渗入血管内补补充血容量，即3～4h后才才会出现血红蛋白下降，平均均在出血后32h，血红蛋白白可被稀释到最大程度。如果果病人出血前无贫血，血红蛋蛋白在短时间内下降至7g以以下，表示出血量大，在12200ml以上。大出血后22～5h，白细胞计数可增高高，但通常不超过15×1009/L。然而在肝硬化、脾脾功能亢进时，白细胞计数可可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血血尿素氮增高，1～2天达高高峰，3～4天内降至正常。。如再次出血，尿素氮可再次次增高。尿素氮增高是由于大大量血液进入小肠，含氮产物物被吸收。而血容量减少导致致肾血流量及肾小球滤过率下下降，则不仅尿素氮增高，肌肌酐亦可同时增高。如果肌酐酐在133μmol/L（%%）以下，而尿素氮/L（（40mg%），则提示上消消化道出血在1000ml以以上。 ［判断是否继续出血血］ 临床上不能单凭血红蛋蛋白在下降或大便柏油样来判判断出血是否继续。因为一次次出血后，血红蛋白的下降有有一定过程，而出血10000ml，柏油样便可持续1～～3天，大便匿血可达1周，，出血2000ml，柏油样样便可持续4～5天，大便匿匿血达2周。有下列表现，应应认为有继续出血。 1．反反覆呕血、黑粪次数及量增多多，或排出暗红以致鲜红色血血便。 2．胃管抽出物有较较多新鲜血。 3．在24hh内经积极输液、输血仍不能能稳定血压和脉搏，一般状况况未见改善；或经过迅速输液液、输血后，中心静脉压仍在在下降。 4．血红蛋白、红红细胞计数与红细胞压积继续续下降，