后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术（附20例报告）.docVIP

后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术（附20例报告） 　　摘要：目的：探讨经后腹腔途径行解剖性肾上腺肿瘤切除术的手术方法及临床疗效。 　　方法：经后腹腔行解剖性肾上腺切除术20例，其中肾上腺全切除术6例，肾上腺部分切除术14例；男性8例，女性12例；左侧13例，右侧7例；肿瘤大小：2.0-5.0cm，平均3.0cm；术后病理为：肾上腺囊肿1例；原发性醛固酮瘤3例，节细胞瘤1例，肾上腺皮质腺瘤15例。 　　结果：手术所需时间60-215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15-800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3-11天，平均7天。术后随访3-24月，无肿瘤复发及残留，肾上腺临床症状及体征改善。 　　结论：经后腹腔途径行解剖性肾上腺肿瘤切除术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，是治疗肾上腺外科疾病的一种安全可靠的微创手术方法。 　　关键词：肾上腺 后腹腔 肾上腺切除术 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.682 　　【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0405-02 　　腹腔镜技术应用于临床始于上世纪80年代，90年代开始应用于泌尿外科，经过20多年的发展，目前腹腔镜技术已广泛应用于临床治疗，包括普通外科、泌尿外科、妇科等，甚至已经成为某些疾病的首选治疗方法。肾上腺位于腹膜后隙，位置深，与肝脏、胰腺、脾脏等重要脏器以及下腔静脉等腹腔大血管紧密毗邻，解剖关系较为复杂。肾上腺开放手术难度大、风险高，易发生致命的大血管和重要脏器损伤。常需要较大手术切口才能完成手术，存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点。腹腔镜技术则具有独特优势：借助纤细的操作器械和良好的成像系统，在一个相对狭小的操作空间就能完成手术。国内张旭 [1]等提出了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，该术式有序地在3个解剖层面游离显露肾上腺，成功地解决了肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题，在国内得到了广泛的推广，取得了良好的临床效果。我院自2010年逐步开展经后腹腔行解剖性肾上腺切除术，共20例，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料。本组20例，男8例，女12例，年龄35～68岁，平均48.6岁。术前根据患者临床表现，血液、尿液生化及内分泌检查，CT、核磁共振及彩超影像学检查诊断为肾上腺腺瘤18例，肾上腺囊肿1例，肾上腺占位性病变1例。肿瘤大小（2cm×1.5cm）～（5.0cm×3.0cm）。肿瘤位于左侧13例，右侧7例。 　　1.2 方法。术前存在高血压，应用药物治疗使血压不高于160/100mmHg；醛固酮瘤应口服安体舒通，使血钾恢复至正常水平；如为嗜铬细胞瘤或肿瘤直径大于4cm，应给予口服2周盐酸酚苄明治疗；手术前晚灌肠，术前留置尿管和胃管；在吸入与静脉复合麻醉下行后腹腔镜手术。具体手术方法详见 [2]。 　　麻醉清醒后拔除胃管，术后第2天拔除尿管。腹膜后引流管引流液小于10ml可拔除引流管。 　　2 结果 　　手术所需时间60～215min，平均手术时间126min。1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术。术中出血15～800ml，平均60ml，输血1例。术后住院时间3～11天，平均7天。术后随访3～24个月，所有肾上腺肿瘤均无复发及残留，醛固酮瘤患者术后3月复查血钾恢复至正常水平。 　　3 讨论 　　3.1 手术入路的选择。腹腔镜肾上腺切除术手术入路分为经腹腔途径和经腹膜后途径，国内以后腹腔入路为主。经腹腔途径手术入路的优点是手术操作空间大，解剖标志清楚，适用于肾上腺肿瘤较大的患者，近年来机器人手术的发展尤以经腹腔入路为主。后腹腔是一潜在生理间隙，需要人为扩张，手术操作空间小，解剖标志不清楚，但能直接、迅速进入手术野，更易被临床推广应用。张旭等 [3]于2000年就已经报道了经后腹腔镜途径是治疗肾上腺肿瘤。本组病例均采用经后腹腔入路手术，除1例原发性醛固酮瘤因与周围组织粘连较重，术中肾上腺腺体出血而中转开放手术，并未发生严重并发症，故认为后腹腔虽然操作空间小，由于气腹作用及腹腔镜良好的显像系统使肾上腺肿瘤得到完整的显露和满意的手术视野。 　　3.2 影响手术的几个因素。①肿瘤的大小：既往认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤，直径大于6cm的肿瘤表面血管较为丰富，术中瘤体容易出血，手术视野不清楚而影响手术操作。Tsuru等 [4]通过对瘤体直径大于5cm及瘤体直径小于5cm肾上腺肿瘤切除，发现瘤体大的一组手术时间、术中失血量和术后进食时间与瘤体小的一组无差别。随着手术技能的提高及手