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医院感染与患者安全 XXX市第人民医院院感管理科 XXX 医院感染暴发后果 严重 18名剖宫产患者手术切口感染事件 一、案例经过： 2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。该事件后果严重，影响恶略，其38名剖宫产患者中，有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染。病原菌为快速生长型结合分支杆菌。该院在院内感染防控方面存在严重问题是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 存在主要问题及启迪： 手术器械灭菌不合格：手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果；对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测；手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。 存在主要问题及启迪： 院内感染管理规章制度不健全、不落实：对预防和控制院内感染工作不重视，未能按照《医院感染管理办法》等有关规定建立院内感染管理责任制，医院手术管理及消毒供应中心管理等有关规章制度不健全、不更新、不落实，对消毒灭菌、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力。 存在主要问题及启迪： 医务人员院内感