第八章社会医疗保险稽核课题.ppt

第三节 医疗保险基金支付的稽核 医疗保险基金支付的稽核是指通过一定的形成和手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医疗费用支付的活动。它所涉及的对象包括医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门等各方，它是医疗保险支付过程中的一个重要环节。 一、医疗保险基金支付稽核的意义和作用 1．支付的稽核是医保经办机构的主要业务内容之一 2．支付的稽核是医疗费用是否支出的依据 二、支付稽核的组织和人员 由于医疗费用支付在医疗保险经办机构中的重要性，在医疗保险经办机构中有专门的部门和人员承担支付和审核工作。目前，各地医保经办机构基本上都成立了相应的稽核部门，有的地方称为“医审部“或”医审处”，有些地方则称为稽核处。从名称规范上来看，称为稽核处或稽核科往往更规范一些。这些稽核部门具体组织医保支付的审核和鉴定。此外，在医疗保险经办机构签有合同的定点医疗机构，常设有专门的医疗保险窗口（或办公室），由医疗部门或保险经办机构派人负责日常处方、检查和治疗项目的检查、审批。 负责支付稽核的工作人员，应由熟悉医疗保险制度、医疗服务价格与医疗保险财务的人员参加，保险经办机构的医疗保险医生，是在审核中对医疗技术上进行评价，审批的主要负责人。由于医疗服务技术的科学性和复杂性，在支付审核过程中往往还必须依靠一些专门的组织协助进行。对于一些复杂的医疗方案的审核，往往需要听取专门的医疗技术专家评审委员会的意见，例如“器官移植”确定和“排队”问题。对于医疗质量的评审，往往是通过由卫生、劳动、医药、工会、医疗保险经办机构等有关部门和单位的代表参加的医疗服务质量考核小组的考核来进行。 三、支付稽核的内容 1．对定点医疗服务提供者的稽核 医疗费用支付的多少，取决于以下四个方面： （1）疾病的轻重程度； （2）检查和治疗项目的种类和次数； （3）药品价格及医疗收费标准的高低； （4）处方的药品品种和剂量的大小。 对服务供方的审核主要有： （1）是否认为延长住院日和进行不必要的检查； （2）检查项目的必要性和合理性。如MRI、CT等大型诊断仪器的阳性率是否达到了国家规定的标准； （3）药品价格和医疗收费的标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅自价格和分解收费。擅自价格多发生在医院自制药品、多收手术材料费、治疗费等。分解收费是指对某一项收费项目进行分解，变成多项收费。例如，腹部B超，规定腹部是一个部位，有的分解成肝、胃、肾三个部位，变成收三倍的费用； （4）对“大处方”、“人情方”的鉴定。“大处方”指的是一张处方上的总金额超过规定的标准。“人情方”是指处方上所开的药品与病情不相关； （5）对自费药品、自费检查、自费治疗项目的鉴定。我国目前制定的医疗收费标准尚没有完全按市场经济的规律来调节，倾向偏低，且无统一的衡量尺度。因此，医疗供方增加收入的方法之一是靠“卖药”来补偿。针对这一情况，我国现行的药品监督办法包括：国家制定了“药品报销范围”、患者使用报销范围以外的药品一律自费；医生的每张处方在有些地区规定了限额，超出部分增加患者的自费比例；还有的地方每个投保者的药费有一个基本的限价；有的医疗保险机构还在医院内设立专用窗口，取药前直接审核处方加盖专用印章后再取药；还有的实行双处方制，患者持处方副联汇同票据一起报销时接受审核，从“明处”堵住漏洞。 2．对被保方就医情况的审核 从心理的角度讲，每人都珍惜自己的生命，人在生病时，希望借助医疗尽快恢复，加上大多数人对医疗知识的缺乏，可能会提出一些不合理的要求，有些人甚至不择手段地寻求医疗。由于医疗费用的绝大部分由医疗保险机构承担，患者往往缺乏费用意识，一旦他认定某药品或某种治疗方案适合于他，则可能采取暗示或直接向医生提出自己的要求，而较少地去考虑是否合理。还有一些人是由于道德原因，甚至是违法地要求医疗。因此，在支付过程中必须对被保险人就医情况进行审核鉴定。 常见的不合理、不正当就医行为有： （1）要求不必要的特殊检查，如一些高新的检查项目； （2）选择超标准的医疗服务项目、治疗方案和贵重药品； （3）小病大养，无病拿药； （4）借证就医，冒名就诊。 3．对特殊项目的审核 （1）一些大型物理检查项目，如MRI、CT 等，但有的保险制度规定开急诊检查或检查为阳性者，虽未经批准也可予报销； （2）进行人工脏器的植入，器官移植等高费用的手术，这类手术往往还需由专家委员会鉴定其必要性及手术“排队”的时间期限； （3）转外地就医。 4．对支付责任者的鉴定 （1）车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付； （2）工伤，应由劳动保险支付； （3）医疗事故引起医疗费用，应由有关医疗供方支付。 鉴定的基本标准是判断是否是非机体的疾病所致的医疗需求。由于在实际情况下，非机体和机体疾病常交织在一起，这类鉴定往往需要医学技术鉴