信阳市第一人民医院2012病历书写质量评比标准.docVIP

附件： 病历书写质量评比标准 （试 行） 信阳市第一人民医院 二〇一二年四月 一、住院病历质量评价标准的使用说明 1、本标准适用于本院的终末病历质量评价。 2、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历一律取消获奖资格。 3、病历评价总分100分,甲级病历＞90分, 80分＜乙级病历≤90，丙级病历≤80分。 4、表中所列单项否决项共计10项，缺入院记录直接扣25分，余9项扣10分。 5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 　　　 6、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。  二、病历内容所占分值（共100分） 病历内容 分值 （一）书写基本原则和要求 5分 （二）入院记录 15分 （三）病程记录 45分 1、首次病程记录 5分 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10分 3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结] 15分 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 10分 5、出院