第四章外科病人营养代谢支持的护理全解.ppt

一、外科病人代谢状况 1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏，机体内分泌随之发生一系列变化，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解，以维持其生存。长期中度饥饿，蛋白质、脂肪的不断消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，致使各系统组织和器官重量减轻，功能下降，严重者可致病人死亡。 2.严重创伤或感染时，机体通过神经内分泌系统发生一系列应激反应，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗利尿激素等分泌增加。这些神经内分泌的改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。 外科病人机体代谢变化的特征包括（1）高血糖伴胰岛素抵抗。创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌受抑制，机体对胰岛素反应减低，出现胰岛素抵抗。（2）蛋白质分解加速，尿氮排除增加，出现负担平衡。（3）脂肪分解增加。（4）水、电解质及酸碱平衡失调。（5）微量元素、维生素代谢紊乱。 2.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）持续1～4周，代谢支持。 二、外科病人对能量与营养的需求 1.蛋白质 应选优质蛋白。每日不宜低于12g. 2.热量 热量摄入每日不宜低于8360KJ（2000kcal）。碳水化合物是供应热量的主要来源，尽量选用多糖类食物代替精糖。需要注意的是机体利用葡萄糖的能力是有限的。 3.维生素 4.无机盐 5.液体 营养支持途径 分为肠内营养与肠外营养两大类。 肠内营养（enteral nutrition EN）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。优点是利于维护消化系统生理功能，预防粘膜萎缩，保护屏障，无严重代谢并发症，安全、经济。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称全肠内营养（TEN ）。 肠外营养（parenteral nutrition PN）是指静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径共给，就称为全肠外营养（TPN）。营养支持的具体方法有： 1.经口 2.管饲或造瘘 3.静脉 第二节营养代谢支持的护理 （一）健康史 了解病人有无相关病史（1）进食不足或不能经胃肠道摄食的病史，入幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等。（2）高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后等。（3）慢性消耗性疾病史，如恶性肿瘤，肠瘘，结核等。 （二）身体状况 1.体重：我国成年人理想体重（Kg）=身高（cm）—105. 2.肱三头肌皮褶厚度反应体脂的贮备情况 3.上臂肌肉周径上臂中点周径(cm) － 肱三头肌皮褶厚度(cm) × 0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 4.其他 辅助检查 1.血浆蛋白测定 （1）.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 （2）.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。 （3）.甲状腺素结合前清蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标 2.免疫功能测定 1.外周血总的淋巴细胞计数＜1.5×10^9/L则提示营养不良。 2.迟发性皮肤过敏反应反映人体细胞免疫功能。 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应 3.氮平衡测定 氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量。营养不良时呈负氮平衡。 3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重×肌酐体重系数) 说明: 肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。 肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白 处理原则 1.营养支持的适应症（1）无法正常进食者，如消化道瘘、严重胃肠反应。（2）病情不允许进食者，如长期腹泻、溃疡性结肠炎等。（3）处于高代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等。（4）明确的营养不良（5）具有营养不良风险或可能发生并发症的高危病人。 2.营养支持的禁忌症 严重腹泻、消化道活动出血及肠梗阻病人禁用肠内营养。严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。 3.营养支持