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循证医学!!!学习循证医学的意义及时更新知识节省时间挽救生命提供临床判断依据简述EBM的产生背景1 疾病谱的改变2 医疗模式的转变3 临床流行病学的发展和计算机技术的使用4 循证医学文献的增长5 与相关学科的交叉促进6 从循证医学到循证科学循证实践的步骤,，文献检索的步骤，证据资源的检索步骤，选择它的标准答 1 提出问题（PICO）→寻找最佳证据（数据库，检索词,初筛相关性）→严格评价证据（真实 性，重要，适用）→应用证据，临床实践→后效评价 2 明确临床问题及其类型→选择合适数据库→制定相应的检索策略和关键词→判断结果是否达到目的→证据应用和管理 3 系统→总结→摘要→综述→（原始研究的摘要）→原始研究 证据资源的5S/6S模型 4 先从最高级开始，无法解决转向下一层 二级文献→一级文献 系统→总结(Clinical Evidence)→摘要(ACP Journal Club)→系统评价(Cochrane Library)→研究（PUBMED）临床问题的3个部分病人（人口学特征，临床问题—疾病和一般状况）+干预措施（预防，病因，诊断试验，治疗，预后）+期望结果*临床问题的类别前景问题是对处理病人的专门知识问题。具有4（或3）种基本成分--PICO：病人和问题（诊断和种类）+干预措施（一种暴露因素，诊断试验，治疗措施，预后因素）+对照（可以空白，必要时用）+临床结局。*如何理解提出一个好的问题，用可靠的方法去回答是提高临床研究质量的关键？1设计临床研究时提出的问题是否恰当，关系到是否既有重要的临床意义又有研究的可行性，病决定了整个研究设计方案的方向。2 提出一个好的问题可以帮助临床医生将有限的时间集中在：与患者需要直接有关的证据上与自己临床实践有关的证据上提高针对性帮助之低昂好的证据收集策略形成一种游泳的回答问题时也可采用的模式转诊患者时与同事交流也更清晰教学时可使学员更易理解并形成终身学习模式总额和新旧知识强化好奇心有利于自己更好更快的决策 医学文献的类型（表）循证医学临床证据的主要来源数据库资源，网站资源，杂志，会议文献，在研和未发表的临床研究临床证据的分级SR和META RCT队列病例对照病例系列、病例报告专家意见动物实验、实验室研究→→→→循证医学证据的分级101级 所有RCT的系统评价2级 单个样本量足的RCT3级 有对照但不是随机分组的研究4级 无对照的病例观察5级 专家意见证据分级的依据？？*提高和降低证据质量的因素提高：效应值很大，可能的混杂因素被消除，具有剂量效应关系降低：研究本身的局限性，精确度不够，是间接证据，发表偏倚，与类似研究的结果不一致。严格评价:指对一个研究证据的质量做科学的鉴别,如果真实可靠要进一步评价是否具有临床重要性,如果既有真实性又有重要性则最后要看是否能适用于具体的临床实践.评价临床证据的重要性(why):1 证据来源复杂2 证据质量良莠不齐3 临床研究必须结合每个患者的自身情况评价临床证据的基本原则,基本内容(what),基本方法(how)1内在真实性+重要性+外在真实性2 研究目的(明确?重要?)→研究设计(科学?可行?)→研究对象(具有代表性?定义明确?入选和排除标准?)→观察测量(变量定义明确合理?测量方法可靠?)→结果分析(统计方法恰当)→结果表达(效果如何?不良反应?不足之处?)→研究结论(是否回答了假说,能否外延,与他人一致?)→质量控制(各种偏倚控制盒解释)→卫生经济(成本效益)3 初筛证据的真实性和相关性→确定证据的类型→评价证据的真实性和适用性*选择性阅读文献的基本步骤3-4 P7表PECOT/RAMBO1是每个流行病学研究都符合的框架Partcipants Exposure Group Comparison Group Outcomes Time 2是用来评价证据的偏倚的。Rcruitment bias Allocation bias Maintenance bias Blind or Objective/OutcomesMesurement bias简述系统分析与一般综述的异同，重要性？步骤10？1 表2 生物医学出版物的大量出现，许多已发表的研究结论尚不清楚混淆或矛盾，卫生保健提供者和管理者需求。3 提出问题→确定SR的目的并撰写计划书→检索文献→对纳入文献进行质量评价（内外部真实性，强度等级）→资料提取→分析并形成结果（定性或定量（异质性检验→META→敏感性分析））→结果的解释→改进与更新系统评价与Meta分析的关系5M是一种合并几种同类实验的不同实验结果的统计学方法，不一定是系统的。SR是采用将偏倚减少到最低的明确的科学方法对原始研究进行的系统综述。可定性可定量，即不全要做M*Jadad量表内容随机序列产生恰当，随机化隐藏，盲法，撤出与退出，相应