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预防措施 压疮的预防措施 翻身与体位 皮肤保护 营养支持 减压装置 健康教育 翻身--减压 900 300 注意 更换体位 2小时更换一次体位吗？ 如果可能，应该鼓励每个人每30分钟变换体位或减轻压力。 根据病人情况，适时翻身。 减轻剪切力与摩擦力 卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。 因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。 保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。 营养支持 营养不良在压疮发生发展中是第二大因素 1、营养评估 2、措施 ①注意营养物质尤其是蛋白质的摄取 ②必要时提供肠外或肠内营养支持 皮肤护理 保持和提高皮肤组织对压力的耐受度 每天评估皮肤 保持皮肤清洁 适当的皮肤湿度 保持皮肤的温度和ph值 摄取足够的营养和水分 皮肤保护--为皮肤提供辅料 减压装置 健康教育 定时对身体各部位缓解压力 避免造成摩擦力和剪切力的活动 确保有足够的水分摄入和营养均衡的饮食 每天检查皮肤是否有发红迹象或损伤 鼓励频繁的运动和改变体位 各级压疮的局部处理方法 压疮的评估、预防及处理 主要内容 1 2 3 压疮的定义 分期 压疮预防 压疮处理 压疮定义更新 传统定义 局部组织长期受压， 血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软 组织溃烂和坏死。 最新定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生的骨隆突处。 压疮发生病理生理 压力 血管闭塞 组织缺氧 解除压力 压力持续存在 压疮 反应性充血 组织缺血 组织灌注不足 缺氧缓解 代谢废物的积累 组织水肿 问题解决 毛细血管渗透压增加 蛋白质外渗 压疮分期更新 压疮如何分期 分几期 四期+2个特殊阶段 压疮分期 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV期压疮 可疑的深部组织损伤 难以分期的压疮 I期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 II期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 III期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 IV期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水