新神经外科诊疗常规 上课件.ppt

外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿 诊断标准 临床表现 病史 病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。 慢性颅内压增高症状 常于受伤2~3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。 精神智力症状 表现为记忆力减退、现解力差、智力迟钝、精神失常，有时误为神官能症或精神病。 局灶性症状 由于血肿压迫所导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视盘水肿等。 外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿 诊断标准 辅助检查 实验室检查 血常规检查 了解机体状态 凝血象及血小板检查 了解凝血因素是否正常。 神经影像检查 头颅X平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。 头颅CT扫描 颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度阴影，中线移位，脑室受压。 头颅MRI扫描 对本症也可确诊。 外伤性颅内血肿-慢性硬脑膜下血肿 治疗原则 非手术治疗 对不适合手术的病人，可采用甘露醇脱水治疗。 手术治疗 颅骨钻孔闭式引流术。 骨瓣开颅血肿清除术，适用于： 闭式引流术未能治愈者。 血肿内容为大量血凝块。 血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。 外伤性颅内血肿---脑内血肿 脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，常见的血肿部位有额叶底部、颞极以及凹陷骨折处的深部，有时可与硬脑膜下血肿伴发，老年人好发于脑深部白质内。 外伤性颅内血肿---脑内血肿 诊断标准 临床表现 头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。 意识障碍 意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷，很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明显。如系凹陷性骨折所致脑内血肿，则病人可能有中间清醒期。 颅内压增高症状 一般较明显。 局灶体征 与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失语、癫痫等。 外伤性颅内血肿---脑内血肿 诊断标准 辅助检查 实验室检查 同慢性硬脑膜下血肿的检查方法。 神经影像检查 头颅X线平片 除外颅骨骨折，特别是凹陷性颅骨骨折。 头颅CT扫描 在脑挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，即可诊断。 外伤性颅内血肿---脑内血肿 治疗原则 治疗原则同硬脑膜外血肿。 开放性颅脑损伤 颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。 开放性颅脑损伤 诊断标准 临床表现 病史 询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。 头部创口检查 应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。 意识障碍 取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未及乳房重要结构或无颅内高压病人，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。 局灶性症状 依脑损伤部位不同，可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等。 颅内高压症状 创口小、创道内血肿或（和）合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。 开放性颅脑损伤 诊断标准 辅助检查 实验室检查 血常规检查 了解失血失液情况。 腰椎穿剌 主要了解有无颅内感染和颅内压情况，但要慎重。 神经影像学检查 颅骨平片 了解颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。 头颅CT扫描 对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。 开放性颅脑损伤 治疗原则 非为器性颅脑损伤 （1）及时清创处理，预防感染 应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。 （2）清创手术 尽可能在伤后6~8小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后24小时内，肌肉注射破伤风抗毒素1500u。 开放性颅脑损伤 治疗原则 非为器性颅脑损伤 （3）特殊伤的处理 钢、钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现声急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道以及致伤物大小 、形状、方向、深度、是否带有钩刺；以及伤及的范围；如果异物近大血管，静脉窦,可进一步行脑血管造影、