9－2型糖尿病患者健康管理服务规范.ppt.ppt

五、糖尿病社区综合管理与防治 （一）糖尿病管理的基本原则和目标 ２．远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量。 ３．糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标。 表2　　中国2型糖尿病的控制目标 （二）糖尿病的社区一级预防 １．目的：避免或延缓糖尿病的发生 ２．对象：一般人群和糖尿病高危人群 ３．主要措施：控制和降低体重、规律运动、平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等 4．方法：定期健康宣教；高危个体定期分阶段筛查和积极干预随访管理 5．原则：个体性、综合性、参与性、及时性、连续性 6．随访方式：门诊随访管理；社区个体随访管理；社区群体随访管理 7．随访内容：了解与评估；非药物治疗；药物治疗；有针对性地进行健康教育；自我管理技能指导 8．血糖控制效果评估：空腹血糖；餐后血糖；糖化血红蛋白 （三）糖尿病患者的转诊 符合下列条件之一的患者，应及时转诊： 1．出现急性并发症 2．冠心病；缺血性脑血管病；糖尿病足 3．糖尿病肾病 4．视力模糊 5．周围神经病变 6．服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 7．伴发感染或需手术治疗者 8．妊娠和哺乳期妇女 9．规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者 10．慢性并发症，需要调整治疗方案者 六、糖尿病的治疗原则 （一）糖尿病教育 医生 护士 营养师 １．健康教育方式 （１）社区糖尿病防治知识宣传---家庭访视入户调查；宣传栏电台；举办健康讲座和咨询 （２）门诊教育的方式：口头教育；宣传材料；健康讲座 ２．教育的内容 （１）妊娠糖尿病（什么是糖尿病？） （２）糖尿病的症状。 （３）并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 （４）个体化的治疗目标。 （５）合适的生活方式和饮食方案。 （６）治疗中有规律锻炼的重要性。 （７）饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 （８）血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 （９）如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 （１０）患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 第九章 2型糖尿病患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （二）随访评估 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （二）随访评估 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （三）分类干预 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受