(透析处方的调整)课件.ppt

最佳的透析处方 获得充分的透析 感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其它不适，很少住院 适合患者的生活方式，获得良好生活质量 目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方案。 处方调整必备指标 腹膜透析处方调整的三大要素之一 一、体表面积 体格大小 患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量，体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体格小的患者多。 腹膜透析处方调整的三大要素之一 体表面积 不同地区腹透人群体表面积比较 西方 BSA1.85m2 香港 BSA1.53m2 上海 BSA1.60m2 腹膜透析处方调整的三大要素之二 残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即需要的透析剂量越小。 腹膜透析处方调整的三大要素之三 腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能力不同。 腹膜的解剖阻力 影响溶质转运的因素 腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压 增加弥散转运的方法 影响对流转运的因素 对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。 水的转运 主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统） 影响淋巴回流的因素 腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑ 体位 卧位立位活动 增加腹透净超滤的方法 增加腹透液剂量时的变化 2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。 增加腹透液浓度的变化 超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用 减少腹透液留腹时间的变化 葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。 增加CAPD 的清除率：最主要三种选择 增加交换次数 增加留腹液量 提高透析液浓度 腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET) 1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。 在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。 D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。 根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。 标准PET 1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时，早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖），及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比（D/D0）。或由PD Adequest软件计算。 快速PET 1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综合判断腹膜转运特性。 改良PET的测定 操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本，测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致；净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超滤衰竭。 改良PET时腹膜转运特性分类 转运特性分类 4小时肌酐 D/P值 高转运