老年高血压降压目标与药物选择进展.doc

老年高血压病降压治疗目标以及药物选择 中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为欧美国家65岁联合国规定一个国家岁以上的老年人在总人口中所占比例，或岁以上的人口，便被称为 老年型国家。随着一系列老年高血压临床试验老年高血压患者接受降压治疗获益显著，65岁以上患者的获益程度不低于中青年患者。随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄60岁、60～79岁和80岁 的人群中，血压控制正常率分别为38%、28%和23%。，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症对年龄＞60岁高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据SHEP、 Syst-Eur、 Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%1999年Lancet杂志公布INDANA 荟萃, 该研究1 670例 80岁的高龄高血压患者降压治疗:降压治疗脑卒中事件降低34% ,主要心血管事件降低22% ,心力衰竭事件降低39% ,但是总死亡率却增加6%。HYVET-（the pilot study of the Hypertension in the Very Elderly TrialHYVET-Pilot 2003）10个欧洲国家中1283例血压持续为 160219/90～109mmHg），随机接受以下3种治疗中的一种：利尿剂（426例），血管紧张素转换酶抑制剂 （431例），或不治疗（426例）可以调整药物剂量和加用地尔硫卓缓释目标血压为150/80mmHg平均随访13个月脑卒中事件降低4795%CI,［0.24，0.93］），脑卒中死亡率降低57（95% CI0.25,1.32]）。2007年以前的JNC7高血压指南、ESH /ESC高血压指南高血压患者的治疗是否能够获益明确的回答The Hypertension in the Very Elderly Trial,2008）[8]是一项以80以上老年高血压人群作为研究对象的随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床试验，共入选3845名患者（包括中国1256例），平均年龄83.6岁，平均坐位血压173.0/90.8mmHg，以吲达帕胺缓释片为基础，或联合培哚普利，随访时间1.8年，降压目标150/80mmHg，结果表明：与安慰剂对照组相比，治疗组血压下降15.0/6.1mmHg，致死或非致死性脑卒中发生率降低30%（(95% CI, [-1,51]; P = 0.06），脑卒中死亡降低39% (95% CI, [1,62]; P = 0.05),全因死亡率降低21% (95% CI, [4,5]; P = 0.02),心血管死亡降低23% (95% CI, [-1,40]; P = 0.06),心力衰竭降低64% (95% CI, [42,78]; P0.001)。不仅降压获益明显，血钾、血糖、 肌酐和尿酸等生化指标无显著性差异，且严重不良事件发生率在治疗组（358例）显著低于安慰剂组（448例）。由此得出结论，吲达帕胺缓释片和/或培哚普利在80以上老年高血压人群获益明显，降压安全、有效。那么，该研究结果是否可以推及所有的高龄高血压患者？首先，HYVET研究入选的患者排除了高血压病以外的心血管病患者以及体弱多病的老年患者，此外，所有入选患者坐位和立位血压均类似也提示这是一类相对“健康”的人群，但在真实世界中，老年尤其是高龄高血压患者常合并有多种疾病，并因此需要服用多种治疗药物，这样“理想”的患者可能仅代表了一部分人群，因此，将这一结论指导临床降压治疗仍需个体化分析。其次，尽管高龄患者降压获益明显，相比其他的临床试验，平均1.8年的随访时间似乎显得短一些，其真实获益程度尚需更长的临床观察来证实。再次，HYVET启动降压治疗界限值为收缩压160mmHg，那么收缩压位于140-159mmHg之间的患者启动降压治疗是否仍会获益，答案也不清楚，此外，降压靶目标150/80mmHg也不能回答继续降压至140/90mmHg是否会有同样的临床获益。 Musini等（2009）[9]对迄今公布的15项针对60岁以上老年人群的降压治疗临床试验进行荟萃分析，共包括24,005名患者，年龄分布范围63-84岁，平均随访时间4.5年。分析发现：降压治疗使得总死亡率降低，RR 0.90 (0.84 - 0.97)，每1000人中死亡绝对减少12人（116 Vs．104）；心血管发病和死亡降低，RR 0.72 (0.68 - 0.77) ，每1000