高频通气与序贯心肺支持摘要陈贤南讲解.pptVIP

高频振荡和序贯心肺功能支持策略 首都医科大学附属北京儿童医院 陈贤楠 机械通气分类 应用呼吸机进行通气换气和循环功能的支持 分类： 常规/非常规机械通气（相对的〕 单纯/复合（联合）机械通气 有创/无创机械通气 正压/负压机械通气 高频通气简介 高频通气（HFV）是近二十多年来发展的 一种机械通气新技术，它以小于正常生理潮气 量，高于数倍的正常呼吸频率来维持机体气体 交换，其气体交换机制不同于传统的呼吸生理 和常规机械通气（CMV）。从高频通气呼吸机 的原理出发，可将高频通气分为4类： 高频正压通气（HFPPV） 高频喷射通气（HFJV） 高频射流阻断（HFFI） 高频振荡通气（HFOV） 应用范围 急救 危重病:ALI/ARDS、肺水肿/肺出血、MODS、 麻醉 五官科 动物实验 临床情况：取异物、支气管灌洗、呼衰+腹胀、 呼衰＋气压伤 无创高频？ 危重症应用HFOV的目的 ⒈减轻潜在容量/气压伤危险性。 ⒉降低吸入氧浓度，避免氧中毒。 ⒊纠正心肺功能匹配失调 ⒋使已存在的肺损伤尽快愈合。 ⒌减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺疾患（chronic lung disease，CLD）等后遗症的发生率。 ⒍缩短严重ARDS疗程。 Stephanie(front view) 高频通气机和应用技术的发展趋势 高频呼吸机的多形化 高频振荡发生的原理 机器的体积/功率 常频/高频一体化 程序化呼吸支持 对HFOV及其复合技术的特点和展望 HFO复合通气与常规通气比较 弥散代替对流机制（非线性、混沌气体动力学机制） 气/液或液体代替气体交换 主动呼气代替被动呼气 相对稳定的肺容量代替潮气变化的肺容量 （容量监测代替压力、流量或阻力监测） 整体的治疗作用代替单纯呼吸支持功能 （包括氧合/氧运输功能、心肺血液功能） CNV+HFO优势 有利获取最佳肺容量和最佳PEEP 有利分泌物松动、引流 避免单纯HFO风险和气道管理难度 潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子） 关键点：找到与CMV相匹配的HFO参数 什么是序贯心肺功能支持策略？ 心肺互相作用研究的背景 “ 作为独立的2个系统，呼吸和循环互相影响”是上世纪生理学家争论的焦点问题之一。目前仍存在尚未清楚的理论问题 呼吸循环相互影响也是ICU医师一直探讨的临床课题。连续、整合地评价呼吸循环功能，是治疗休克、MODS的重要依据 呼吸循环互相影响的主要机制* 肺容量对心功能影响 正压通气对循环作用 胸内压对循环影响 肺循环障碍对休克发生发展的作用 循环性低氧血症、低氧性肺动脉高压 左右心功能的互相影响 心肺互相影响临床情况举例 ARDS+休克(PEEP抑制？心肌收缩力？循环血量？)； 难治性休克＋肺水肿； 休克＋腹间隔综合征(ACS)； 肺栓塞＋休克； 气道梗阻＋急性休克； MODS时呼吸/循环衰竭恶性循环的发生、发展机制； 体外循环术后低心排＋灌注肺； 儿科特殊问题： 先心术后过早撤机、先心病肺高压危象＋休克、新生儿肺疾患＋休克 气体交换机制对比 CMV 经典气体动力学 --对流机制 HFO 系统控制理论-混沌，非线性现象，存在着概率、偶然性 初始状态的偏移，可以引起结果的明显区别，甚至相反结果（最佳肺容量/肺血容量和肺泡结构完整性—肺复张策略） 呈指数级的非线性变化规律（振荡波衰减、 Vmin=f?Vt2） 精细、整合和个体化调节（ 5/?P、1Hz/f、2/map 、0.1/FiO2） HFOV与CMV(一)——呼吸参数比较 HFOV与CMV(二)——平均气道压（Paw）比较 CMV的Paw：气道打开状态下，呼吸周期的平均压力。 HFOV的Paw：侧气流压（恒定）与振荡波压（瞬间压）的叠加。 两者不同点 HFOV的Paw值高于CMV 2~4cmH2O或10%~30%。 HFOV的肺泡压力呈现低幅振荡状态， ΔP 衰减到5%~20% ；而CMV基本未变化。 影响HFO的Paw的主要因素 Paw是偏置气流的基础压力和振荡波压的叠加 Paw是决定氧合的主要因素 相同的Paw,其氧合效果受平均肺容量的影响 平均气道压控制钮 ?P (其影响的程度 与flow/Paw比值成正相关) 频率 Ti HFOV与CMV（三）——提高通气能力 高频振荡 增加ΔP 提高DistalΔP/ Pro